Ispitivanje efikasnosti socijalno-psiholoških intervencija za upravljanje umorom u završnoj fazi bubrežne bolesti (ESKD): Sistematski pregled sa meta-analizom

Federica Picarielloa, Joanna L. Hudson, Rona Moss-Morrisa, Iain C. Macdougall, i Joseph Chilcote

Za više informacija:

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

SAŽETAK

Umorpogađa između 42 posto i 89 posto pacijenata u završnoj fazi bolesti bubrega (ESKD), sa značajnim reperkusijama na kvalitetu života i kliničke ishode. Upravljanje umorom se vrti oko farmakoterapije ili vježbanja, koji imaju samo skromna i kratkoročna poboljšanja. Cilj ovog sistematskog pregleda bio je da se ispita da li su socijalno-psihološke intervencije efikasne u smanjenjuumoru ESKD. Pretražene su baze podataka kako bi se identificirale randomizirane kontrolirane studije (RCT) i kvazi-RCT-ovi koji su određivali učinak socijalno-psiholoških intervencija na umor (primarni ili sekundarni ishod), u populaciji bubrežnih pacijenata. Urađena je meta-analiza. Uključeno je šesnaest RCT (N=1536), pretežno među pacijentima na dijalizi. Umor je bio primarni ishod u samo dvije studije. Metaanalitički nalazi pokazali su značajno poboljšanje uumornakon socijalno-psiholoških intervencija (standardizovana srednja razlika, SMD=0.37, p=.001; 95 posto CI 0,15 do 0,59, I² {{10} }.1 posto, p < .001).="" postojali="" su="" dokazi="" o="" većoj="" efikasnosti="" intervencija,="" uključujući="" tehnike="" upravljanja="" stresom/opuštanja,="" procenjenih="" među="" umornim="" uzorcima="" koji="" zadovoljavaju="" dijagnostičke="" pragove,="" u="" odnosu="" na="" pasivne/neaktivne="" grupe="" za="" poređenje.="" studije="" su="" uglavnom="" bile="" lošeg="" kvaliteta,="" sa="" velikom="" heterogenošću,="" posebno="" sa="" brojem="" sesija="" u="" rasponu="" od="" 2="" do="" 96.="" razvoj="" i="" evaluacija="" socijalno-psihološke="" intervencije="" specifične="" za="" umor="" je="" opravdana="" u="" ovom="">

Ključne riječi:Završna bolest bubrega; hemodijaliza;umor; psihosocijalna; intervencija; metaanaliza; sistematski pregled

cistanche bodybuilding

Uuvod

Hronična bubrežna bolest (CKD) uključuje progresivno oštećenje bubrega i gubitak bubrežne funkcije (Haynes & Winearls, 2010.), što dovodi do hipertenzije, nakupljanja kalcija i fosfata i smanjene proizvodnje eritropoetina (Haynes & Winearls, 2010.; 2003; Levey et al., 2005; Levin et al., 2008). Procjenjuje se da 8-16 posto širom svijeta pati od CKD (Jha et al., 2013.), uz godišnji rast pacijenata na dijalizi od 6-8 posto, što ga svrstava u svjetsku epidemiju (Levin, 2003.). Liječenje CKD-a je složeno, oslanja se na liječenje temeljnih uzroka, kao što su hipertenzija ili dijabetes, usporavanje progresije bubrežnog oštećenja, liječenje komplikacija povezanih s CKD-om, kao što je anemija (Haynes & Winearls, 2010.) i zamjenu uloge bubrega putem bubrega. zamjenska terapija (RRT) u završnoj fazi bolesti bubrega (ESKD) (Haynes & Winearls, 2010; Levin et al., 2008). Bubrežna insuficijencija dovodi do brojnih iscrpljujućih simptoma;umor, svrbež, poremećaj spavanja, bol i suha koža su najistaknutiji simptomi kod uznapredovale CKD (Almutary, Bonner, & Douglas, 2013; Murtagh et al., 2007).Umor, je kompleksno i subjektivno iskustvo koje je opisano kao 'ekstremni i uporni umor, slabost ili iscrpljenost - psihički, fizički ili oboje' (Artom, Moss-Morris, Caskey i Chilcot, 2014; David et al., 1990; Pawlikowska et al., 1994.), konzistentno se javlja kao glavna bolest za pacijente s CKD (Afshar, Rebollo-Mesa, Murphy, Murtagh, & Mamode, 2012; Caplin, Kumar i Davenport, 2011; Curtin, Bultman, Thomas-Hawkins , Walters, & Schatell, 2002). Pogađa između 42 posto i 89 posto pacijenata sa ESKD, ovisno o modalitetu liječenja i korištenom mjerenju umora (Artom et al., 2014; Bossola, Vulpio i Tazza, 2011). Postoje opsežni dokazi da umor može dovesti do smanjenog funkcioniranja i lošijih kliničkih ishoda (Artom et al., 2014; Bonner, Caltabiano i Berlund, 2013; Bossola et al., 2015; Davison & Jhangri, 2010; Jhamb et al., 2009, Jhamb et al., 2011, Koyama et al., 2010);

ipak, zdravstveni radnici ga često nedovoljno prepoznaju i ne liječe i često se normalizira kao dio tereta bolesti i liječenja (Lee, Lin, Chaboyer, Chiang, & Hung, 2007; Weisbord et al., 2007). Tretmani specifični za umor trenutno su rijetki, a velika većina postojećih tretmana se vrti oko lijekova, poput L-karnitina, korekcije anemije ili uključivanja pacijenata u vježbanje. Pregledom farmakoloških tretmana umora kod CKD-a došlo se do zaključka da se nijedan od lijekova ne može preporučiti za prevenciju umora, a potpuno i dugotrajno oslobađanje od umora rijetko je (Bossola et al., 2011). Dok je korekcija anemije konzistentno pokazala velika poboljšanja rezultata i kvaliteta života u odnosu na dozu, ona se pomno kontroliše kod bubrežnih pacijenata, pri čemu se nivoi Hb održavaju između 10 i 12 g/dL kod odraslih (Revicki et al., 1995.). Posljedično, postoji efekat gornje granice upravljanja anemijom, a umor često traje i kada se anemija kontrolira. Tretmani bazirani na vježbama su heterogeni, razlikuju se po modalitetu, načinu isporuke, učestalosti, trajanju i intenzitetu (Artom et al., 2014; Bossola et al., 2011). Trenutno je dostupno više sistematskih pregleda intervencija vježbanja u ovoj populaciji pacijenata (Cheema & Singh, 2005; Heiwe & Jacobson, 2014; Segura-Ortí, 2010; Smart & Steele, 2011), i prema njima, umor je rijetko primarni tretman cilj, a svako poboljšanje umora ekstrapolira se iz ishoda kvaliteta života. Stoga intervencije vježbanjem mogu imati neke sekundarne koristi na nivo vitalnosti bubrežnih pacijenata (Chang, Cheng, Lin, Gau i Chao, 2010; Painter, Carlson, Carey, Paul, & Myll, 2000; Storer, Casaburi, Sawelson, & Kopple, 2005; van Bergen i dr., 2009; van Vilsteren, de Greef i Huisman, 2005).

Međutim, ova ispitivanja s vježbama pate od brojnih metodoloških ograničenja, uključujući male veličine uzoraka, neadekvatno izvještavanje o učesnicima, intervencije i karakteristike ishoda i nisku validnost populacije, pri čemu su uzorci uključeni u većinu studija koje se sastoje od mlađih pacijenata na hemodijalizi (Cheema & Singh, 2005; Heiwe & Jacobson, 2014; Segura-Ortí, 2010; Smart & Steele, 2011). Nadalje, intervencije vježbanja su više puta kritikovane zbog neprikladnosti za pacijente sa višestrukim morbiditetima, invaliditetom i lošijeg zdravlja (Kosmadakis et al., 2010). Dok je uticaj psiholoških intervencija na umor kod drugih hroničnih stanja opširnije proučavan (Cramp et al., 2013; Jacobsen, Donovan, Vadaparampil, & Small, 2007; Kangas, Bovbjerg, & Montgomery, 2008; Neill, Belan, & Ried, 2006; van den Akker et al., 2016), broj studija koje ispituju psihoterapije specifične za umor u ovoj populaciji pacijenata je trenutno ograničen (Artom et al., 2014).

Obrazloženje

S obzirom na iscrpljujuću prirodu umora u ESKD-u, njegovo liječenje predstavlja klinički prioritet (Artom et al., 2014). Postoji potreba da se sistematski identifikuju trenutno dostupne socijalno-psihološke intervencije koje imaju koristi na umor u bubrežnoj populaciji i da se proceni stepen poboljšanja umora kroz različite intervencije. Procjena učinkovitosti u smanjenju umora od različitih intervencija također može informirati budućnost sveobuhvatniju i fokusiranu na umor.intervencija za bubrežne bolesnike. Koliko nam je poznato, efikasnost socijalno-psiholoških intervencija u liječenju umora kod ESKD do danas nije sistematski preispitivana.

Ciljevi

Ciljevi našeg pregleda su: (1) Procijeniti efikasnost trenutnih intervencija u poboljšanju umora. (2) Identificirati postoje li razlike u efikasnosti ovisno o tehnikama promjene ponašanja (BCT) koje se koriste u intervencijama.

Metode Kriterijumi podobnosti

Kriterijumi za uključivanje/isključivanje mogu se naći u Tabeli 1. Uključene su samo studije dostupne u punom tekstu kako bi se osigurala dovoljna procjena i pregled. Nisu nametnuta nikakva ograničenja datuma/statusa ili jezika.

Izvori informacija

Studije su identifikovane pretraživanjem sljedećih baza podataka: PsycInfo o Ovidiju (1806-danas), Medline o Ovidiju (1946-danas), Embase on Ovidiju (1974-danas), Global Health on Ovidiju (1973-danas), Web of Knowledge ( Osnovna kolekcija, KCI-Korean Journal Database, SCIELO), Kumulativni indeks sestrinske i srodne zdravstvene literature (CINAHL) preko EBSCOhost-a i Cochrane Centralni registar kontrolisanih ispitivanja (CENTRAL). Siva literatura je takođe pretražena, kroz sljedeće baze podataka: (1) OpenGrey, (2) WorldCat, (3) Online servis elektronskih teza Britanske biblioteke (EThOS) i (4) portal e-teza DART Europe, bez ikakvih pogodaka. Pored toga, provjerene su reference prihvatljivih članaka kako bi se identificirali svi relevantni članci propušteni elektronskim i ručnim pretragama.

Pretraga (Decembar 2015.)

Strategija pretraživanja je uključivala kombinaciju MeSH pojmova i ključnih riječi sa odgovarajućim Bulovim operatorima (online Dodatak A). Kvalitet strategije pretraživanja, prilagođene svakoj bazi podataka, procijenio je bibliotekar sa stručnošću u pretraživanju baze podataka za preglede i strategije su u skladu s tim revidirane. Nisu primijenjena ograničenja na pretraživanja.

Odabir studija

Proces identifikacije studija za pregled sastojao se od četiri faze: identifikacije, skrininga, podobnosti i uključivanja (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & Group, 2010). Tokom faze identifikacije, odabrane baze podataka su pretražene i citati su izvezeni u EndNote X6. Citati su pregledani na duplikate i kriterijume podobnosti uz pomoć EndNote X6 i ručne procene dokaza koja je omogućila identifikaciju radova koji izveštavaju o istom skupu podataka. Kompletni tekstovi preostalih citata su preuzeti i ocijenjeni prema kriterijima za uključivanje/isključivanje, od strane dva nezavisna recenzenta (FP i JLH), a sva neslaganja su riješena raspravom i konsenzusom. Tamo gdje se nije mogao postići konsenzus, tražena je povratna informacija od trećeg autora. Ovaj proces je doveo do konačnog broja radova koji su uključeni u ovaj pregled.

cistanche bodybuilding

Proces prikupljanja i ekstrakcije podataka

Podaci iz uključenih studija izvučeni su korištenjem obrasca za ekstrakciju podataka koji je prilagođen sa kontrolne liste prikupljanja podataka od strane Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group (EPOC) kako bi odgovarao svrsi ovog pregleda. Ključni aspekti ekstrakcije podataka uključivali su: karakteristike učesnika, metode, korišteni ishod zamora, opis intervencije, analize podataka i rezultate za umor kao ishod. Kada su pronađeni podaci koji nedostaju, kontaktirani su autori radi preuzimanja informacija. Deskriptivni podaci predstavljeni su pomoću softvera Graphical Overview for Evidence Reviews (GOfER; Stahl-Timmins, 2014). Pouzdanost kodiranja i ekstrakcije podataka procijenjena je računanjem Kappa sporazuma između dva recenzenta.

Podaci o ishodu

Ovdje su izvučene prepoznate psihometrijske mjere samoprocjene umora, kao što je Skala ozbiljnosti umora (FSS; Krupp, LaRocca, Muir-Nash i Steinberg, 1989) ili podskala vitalnosti SF-36 (Ware Jr & Sherbourne, 1992; Ware, Snow, Kosinski i Gandek, 1993). Da bi se pozabavio Cilj 2 i ekstrapolirali BCT-ove svake intervencije, dva recenzenta su kodirala opise intervencija u odnosu na taksonomiju BCTs taksonomije promjene ponašanja (Michie et al., 2013) uz korištenje NVivo, softvera razvijenog za analizu kvalitativnih podataka.

Kvalitet i rizik procjene pristrasnosti unutar studije

Rizik od pristrasnosti (RoB) su procijenila dva recenzenta koristeći Cochrane alat za procjenu rizika od pristrasnosti. Kriterijumi korišteni za procjenu RoB-a u ovom pregledu uključivali su: generiranje nasumične sekvence, prikrivanje alokacije, zasljepljivanje, nepotpune podatke o ishodu, selektivno izvještavanje i identifikaciju bilo koje druge pristranosti, kao što su nedosljedni rezultati, kontaminacija između interventnih i kontrolnih grupa, početno ne- ekvivalencija između grupa i mogućnost sukoba interesa prema informacijama o finansiranju. Svaka studija je klasifikovana u 'nizak', 'visoki' ili 'nejasan' RoB za svaku kategoriju. Nesuglasice su rješavane diskusijom i konsenzusom, au slučajevima kada se konsenzus nije mogao postići, tražilo se mišljenje trećeg recenzenta. Kada su informacije navedene u radu bile nedovoljne ili nejasne, kontaktirani su autori. RoB ocjene su predstavljene korištenjem RevMan5 (Cochrane Collaboration, 2014). Pored toga, sve uključene studije su podvrgnute procjeni kvaliteta korištenjem modificirane verzije alata za procjenu kvaliteta Projekta efikasne javne zdravstvene prakse (EPHPP) za kvantitativne studije, uz relevantna razmatranja koja odgovaraju svrhama ovog pregleda. Sljedeće kategorije su uklonjene jer su obuhvaćene RoB kriterijima: randomizacija, razlike između grupa prije intervencije, zasljepljivanje, iscrpljivanje, integritet intervencije i da li je analiza izvršena prema statusu dodjele intervencije, a ne prema stvarno primljenoj intervenciji. Takođe, s obzirom da je dizajn RCT studije bio kriterijum za uključivanje, kategorija dizajna studija je smatrana suvišnom. Dodate su dodatne kategorije koje se odnose na analizu i izvještaj o rezultatima.

Pristrasnost između studija

Rizik od pristrasnosti objavljivanja je procijenjen kako bi se utvrdilo da li je vjerovatnije da će studije koje izvještavaju o statistički značajnim rezultatima biti objavljene, potencijalno precjenjujući stvarnu veličinu efekta (Rothstein, Sutton, & Borenstein, 2006). Kako bi se procijenilo da li je ova vrsta pristrasnosti ovdje vjerovatna, konstruisan je dijagram simetrije, koji prikazuje veličinu efekata objavljenih studija u odnosu na varijansu, pri čemu asimetrija sugerira mogućnost pristrasnosti objavljivanja. Međutim, dijagrami lijevka mogu biti pogrešni i netačni, posebno sa nekoliko studija ili ako su studije heterogene (Walker, Hernandez i Kattan, 2008). Zbog subjektivne prirode tumačenja dijagrama lijevka, sljedeći objektivni testovi su također korišteni za potporu zaključaka: metoda trim and fill (Duval & Tweedie, 2000), klasična analiza bez greške, izračunavanje broja studija potrebnih da se dobije nulti rezultat (Rosenthal, 1979), Eggerov test za mjerenje asimetrije dijagrama lijevka (Egger, Smith, Schneider, & Minder, 1997; Sterne et al., 2011) i poređenje rezultata između modela slučajnih i fiksnih efekata (Sterne et al., 2011). al., 2011)

Kvalitet izvještavanja o intervencijama

Opisi intervencija svih uključenih studija procijenjeni su korištenjem kontrolne liste i vodiča Template for Intervention Description and Replication (TIDieR) (Hoffmann et al., 2014). TIDieR je zamišljen kao alat za autore studija i sistematske recenzente da precizno i ​​dosljedno opišu intervencije, sa dovoljno detalja da se omogući replikacija. Dva recenzenta su šifrirala svaki opis intervencije na kontrolnoj listi kao da je adekvatno prijavljen, neadekvatno prijavljen, neprijavljen ili neprimjenjiv na intervenciju. Da bi se pružila jednostavna procjena kvaliteta za svaku studiju, dodijeljena je vrijednost od 1 ako je stavka adekvatno opisana ili neprimjenjiva, i vrijednost od 0 ako je neadekvatno opisana ili nije prijavljena (isključujući stavke modifikacija i krojenja kao 'Nije prijavljeno ' ne predstavlja negativnu vrijednost, intervencije koje nisu bile prilagođene ili bez modifikacija dobile su ocjenu 1).

Analiza i sinteza podataka

STATA-ina (verzija 12 za Windows) meta-eff (Kontopantelis & Reeves, 2009) komanda je korištena za pretvaranje mjera zamora u standardizirane srednje razlike (SMD) i standardne greške. Izvršena je DerSomonian–Lairdova (DerSimonian & Laird, 1986) meta-analiza slučajnih efekata sa intervalima pouzdanosti od 95 procenata koristeći STATA-inu metan (Harris et al., 2008) komandu. Odabran je izlazni model modela slučajnih efekata jer je konzervativniji od modela fiksnih efekata i trebalo bi da se koristi pri analizi podataka iz stvarnog sveta (Field, 2003; Hunter & Schmidt, 2000). Osigurane su šumske parcele. Umor je zabilježen gdje je to bilo potrebno, tako da niske ocjene ukazuju na veći umor. Kada su podaci prijavljeni za više vremenskih tačaka, veličine efekta su izračunate za svaku vremensku tačku. U svim studijama, najranija vremenska tačka je favorizovana u praćenju. Hi-kvadrat statistika (Q) je korištena za testiranje prisutnosti heterogenosti u svim studijama. Stepen statističke heterogenosti je procijenjen korištenjem I² indeksa, koji opisuje postotak varijacije zbog heterogenosti, a ne slučajno (Higgins & Thompson, 2002). Cochrane smjernice pružaju granične vrijednosti za tumačenje veličine heterogenosti (Higgins et al., 2011). Sprovedena je narativna sinteza prema smjernicama Popay et al. (2006) da pruži tekstualni sažetak nalaza svih uključenih studija. GRADE pristup (Schünemann, Brożek, & Oxman, 2013), sistem za ocenjivanje kvaliteta dokaza i davanje pouzdanog suda o tome koliko je procenjeni efekat blizak pravom efektu, takođe je primenjen na nalaze. Kako bi pružio ovu prosudbu, pristup spaja informacije iz različitih procjena i analiza kvaliteta, kao što su koliko su dobro ispunjeni RoB kriteriji, da li su zbunjujući faktori uzeti u obzir, heterogenost u studijama, intervali pouzdanosti procijenjenog efekta i simetrija dijagrama lijevka.

Analiza osjetljivosti i podgrupa

Izvršena je analiza osjetljivosti kako bi se otkrilo da li na ukupni učinak utječe uključivanje studija sa imputiranim podacima i kvalitetom dokaza, konkretno RoB svake studije za kategoriju prikrivanja alokacije. Ovaj kriterij kvalitete indeksa odabran je jer je Pildal et al. (2007) su pokazali da su procjene veličine efekta bile naduvane u studijama s neprikladnim prikrivanjem alokacije. Dodatno, uticaj svake pojedinačne studije na ukupnu procenu metaanalize je takođe ispitan, koristeći STATA-inu metainf komandu (Tobias, 1999). Analize podgrupa su također provedene kako bi se procijenilo da li se veličine efekta razlikuju u skladu sa sljedećim karakteristikama (pogledajte online Dodatak B za priručnik za kodiranje), odabranim a priori: (1) zemlja (zapadna naspram nezapadnjačka), (2) da li su učesnici bili umor na početku, (3) umor kao primarni ili sekundarni ishod, (4) modalitet RRT (nega prije dijalize, hemodijaliza, peritonealna dijaliza, transplantacija bubrega), (5) intervencija pružena kontrolnoj grupi, (6) nivo obuke fasilitatora intervencije, (7) krojenje intervencije, i (8) komponente intervencije, preciznije: vježbe, tehnike kognitivno-bihejvioralne terapije (CBT) i opuštanje/upravljanje stresom. S obzirom na ograničen broj studija uključenih u ovaj pregled, formalne metaregresione analize nisu mogle biti sprovedene. Analize osjetljivosti i podgrupe su provedene na najkompletnijem skupu podataka, koristeći podatke prve vremenske tačke svake studije.

Rezultati Rezultati pretrage

Elektronska i ručna pretraga rezultirala je sa 5057 jedinstvenih citata. Dva autora recenzije (FP i JLH) pregledali su naslove i sažetke i identificirali 92 izvještaja kao potencijalno relevantna, koji su vraćeni za dalju procjenu. Nakon skrininga punog teksta, 16 citata je smatrano podobnim prema kriterijumima za uključivanje i isključenje (pogledajte Sliku 1 za dijagram PRISMA dijagrama toka i onlajn Dodatak C za tabelu skrininga kriterijuma za uključivanje/isključivanje). Uključene studije su prikazane na Slici 2, a dalje će se studije pozivati ​​koristeći njihov referentni broj prikazan na Slici 2. Citati uključenih studija mogu se naći u online Dodatku D. Sažetak karakteristika studije i demografskih podataka je predstavljen na slici 2. Od 16 ispitivanja, 14 randomiziranih učesnika na individualnom nivou, 2 su bila klaster ispitivanja, gdje su smjene dijalize bile randomizirane, a ne učesnici (7, 12). Identificirano je šest potencijalno prihvatljivih studija koje su u toku/još nisu objavljene i oni će biti uzeti u obzir u budućim ažuriranjima ovog pregleda (online Dodatak E).

Slika 1.PRISMA dijagram toka. Ova slika prikazuje tok citata kroz proces selekcije. Prikazani su naslovi i apstrakti 5057 zapisa. Od toga, 92 članka u punom tekstu procijenjena su za podobnost. Šesnaest se smatralo podobnim, a 14 je moglo biti uključeno u metaanalizu. Najčešći razlozi za isključenje nakon procjene punog teksta bili su: (1) ne mjerenje umora/vitalnosti kao ishoda, (2) propust da se prijave vidljivi nalazi umora/vitalnosti i (3) ne randomizirani ili kvazirandomizirani dizajn kontrolirane studije.

Slika 2.Grafički prikaz karakteristika uključenih studija. Ova slika sumira glavne deskriptivne karakteristike uključenih studija.1,2 procijenjeno na osnovu učestalosti; 3 nije prijavljeno, 4 nejasno; CG: kontrolna grupa; IG: interventna grupa; M: muško; Ž: žensko; QoL: kvalitet života; indf2f: pojedinac licem u lice; groupf2f: grupa licem u lice; TAU: tretman kao i obično; WL: kontrola liste čekanja; Prim: primarni ishod; Sek: sekundarni ishod; VAS: vizuelno analogna skala; SF36: podskala vitalnosti SF-36; FSS: skala težine umora; PFS: Piperova skala zamora; KTQ25: subskala umora upitnika za transplantaciju bubrega.

Karakteristike uključenih studija

Uključeno je šesnaest studija sa ukupno 1536 randomiziranih učesnika. Veličine uzoraka su se kretale od 15 do 440 učesnika. Ispitivanja su sprovedena u 9 različitih zemalja: UK (2, 8, 12), SAD (13, 15), Australija (3), Hong Kong (6, 16), Singapur (4), Tajvan (5, 14), Kina (9), Iran (1, 7, 11) i Egipat (10). Što se tiče demografskih karakteristika uzoraka, postojala je prilično jednaka distribucija muškaraca (51,5 posto) i žena u svim studijama. Uzorci svih uključenih studija sastojali su se od odraslih osoba, sa ponderisanom srednjom godinom od 60,5 godina. Za studije koje uključuju pacijente na dijalizi, srednja ponderisana dužina na dijalizi bila je 3,78 godina. Studije nisu precizirale koliki je procenat učesnika koji je primao tretmane protiv anemije. Ukupno 86 učesnika prijavilo je dugotrajnu upotrebu hipnotika u tri studije (4, 5, 14). Umor je bio primarni ishod u dvije studije (4, 10), ali samo je intervencija u studiji 10 bila dizajnirana posebno za umor. U ostatku studija, umor je bio sekundarni ishod, općenito kao dio šire procjene kvaliteta života (2–3, 6–9, 11–16). Jedanaest studija je koristilo podskalu vitalnosti SF-36 kao mjeru umora, a samo tri studije su se oslanjale na validirani instrument specifičan za umor (4, 5, 10). Šest studija (6, 8, 9, 10, 11, 16) procjenjivalo je ishode u više navrata nakon intervencije, dok su preostale studije koristile jednu procjenu. Deset studija procjenjivalo je ishode ubrzo nakon intervencije (manje od 6 sedmica; 1, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 14), dok je 11 procjenjivalo ishode u dužim intervalima nakon intervencije (više od 6 sedmica 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 15, 16). Od 16 studija, samo 6 je utvrdilo značajno poboljšanje umora nakon izvršene intervencije (1, 3–5, 9, 10), 5 ih je provedeno među pacijentima na dijalizi, a samo jedno je bilo usmjereno na pacijente u prethodnoj fazi. dijalizna njega. Dva ispitivanja nisu mogla biti uključena u metaanalizu zbog nenormalne distribucije njihovih podataka (4, 7).

Meta-analiza

Prema najkompletnijem skupu podataka, oslanjajući se na podatke o prvoj vremenskoj tački svakog ispitivanja, postojao je mali do srednji značajan učinak socijalno-psiholoških intervencija na umor u 14 RCT-ova (N=1232; SMD {{4 }}.37, p=.001; 95 posto intervala pouzdanosti [CI] 0.15 do 0.59, I²=69.1 posto, p < .001;="" vidi="" sliku="" 3).="" socijalno-psihološke="" intervencije="" bile="" su="" povezane="" sa="" značajnim="" poboljšanjem="" umora.="" nalazi="" su="" bili="" uporedivi="" kada="" se="" ispituju="" podaci="" o="" kratkoročnom="" praćenju="" (do="" 6="" sedmica)="" i="" dugotrajnom="" praćenju="" (više="" od="" 6="" sedmica)="" (online="" dodatak="" f).="" heterogenost="" je="" bila="" najveća="" za="" naknadne="" podatke.="" vremenski="" periodi="" praćenja="" bili="" su="" od="" 2="" sedmice="" do="" 6="">

Analize osjetljivosti Utjecaj imputiranih podataka i utjecaj pojedinačnih studija

Sprovedene su analize osjetljivosti kako bi se ponovila primarna metaanalitička izračunavanja gdje su donesene proizvoljne odluke zbog nedostatka informacija ili nejasnoće u izvještajima. Zbog nedostajućih vrijednosti, imputirani su podaci za dvije studije (8, 15). Preciznije, u studiji 8, osnovne standardne devijacije su korištene u praćenju, dok su u studiji 15 vrijednosti vitalnosti procijenjene iz trakastog grafikona. Analize osjetljivosti su provedene na najkompletnijem skupu podataka prvih vremenskih tačaka, isključujući ove dvije studije, kako bi se procijenio uticaj imputiranih podataka na metaanalitičke nalaze. Ovo je rezultiralo manjim SMD-om od 0,28 i smanjenom heterogenošću (p=.004; 95 posto CI 0,09 do 0,47, I²=58 .9 procenata, p=.005; vidi online Dodatak G). Online Dodatak H prikazuje grafički uticaj izostavljanja jedne studije u svakom koraku na ukupnu procjenu meta-analize, sa uglavnom malim efektom na ukupnu procjenu meta-analize i 95 posto CI.

Kvalitet uključenih studija

Studije su ocijenjene za kvalitet u sljedećim domenima: fokus istraživačkog pitanja, reprezentativnost uzorka, metoda uzorkovanja, stopa odgovora, proračun snage, potvrda zbunjujućih faktora, valjanost i pouzdanost korištenih instrumenata, prikladnost statističkih analiza, izvještaj o nivoima značajnosti i intervali povjerenja, i podešavanje p-vrijednosti za više analiza. Gotovo sve studije bavile su se jasno fokusiranim pitanjima, davale jasne kriterijume za uključivanje/isključivanje, oslanjale su se na priznate instrumente samoizvještavanja i procjenjivale i prijavljivale statističku značajnost. Proračuni snage su prijavljeni u 10 studija, a 9 studija je prijavilo stopu odgovora od 70 posto ili više. Loš metodološki kvalitet je evidentan u odnosu na reprezentativnost uzorka. Uglavnom su se studije oslanjale na oportunističko zapošljavanje iz jednog centra sa malo pažnje posvećene zbunjujućim faktorima i prilagođavanju p-vrijednosti za višestruke analize. Intervali povjerenja uglavnom nisu prijavljeni. Molimo pogledajte online Dodatak I za potpunu procjenu kvaliteta svake studije. Slaganje među ocjenjivačima za ocjenu kvaliteta je općenito bilo značajno, u rasponu od κ=0.242 do κ=1.00. Slaganje je bilo niže u pogledu reprezentativnosti uzorka (κ=0.242) i prikladnosti statističkih metoda (κ=0.360). Što se tiče izvještavanja o intervencijama, prosječna ocjena TiDiER-a u svim studijama bila je 7,5, što sugerira da je adekvatno opisana presuda dodijeljena samo za oko polovinu kategorija TiDiER (pogledajte online Dodatak J za daljnji pregled za svaku kategoriju). Kategorije koje se najčešće dobro izvještavaju bile su: Kratak naziv, Obrazloženje i Krojenje. Iako su generalno obrazloženja data u izvještajima, intervencije uglavnom nisu bile vođene teorijom, sa samo manjim brojem studija koje su pružile adekvatne detalje o bilo kojoj teorijskoj osnovi (2, 8, 12, 16). Dosljedno, izvještavanje je bilo loše u kategorijama Materijali i Vjernost (planirano i stvarno). Međuocjenjivački sporazum za procjenu TiDiER kretao se od κ=0.259 do κ=0.862.

Slika 3.Šumski dijagram učinka socijalno-psiholoških intervencija na umor koristeći podatke prve vremenske tačke. Ovaj dijagram je grafički prikaz metaanalitičkih nalaza, koji pokazuje najranije veličine efekta u vremenskoj tački i greške svake uključene studije. Uočen je značajan uticaj socijalno-psiholoških intervencija na umor, u korist intervencije.

RoB uključenih studija

Zbog neadekvatnog izvještavanja u uključenim studijama, često nije bilo moguće utvrditi da li je ispunjen kriterij kvaliteta ili RoB. Kao što se može vidjeti na slici 4 i online Dodatku K, studije su bile pretežno lošeg kvaliteta sa jakom prevalencom nejasnih ili visokih RoB prosudbi, posebno za kategorije nepotpunih podataka o ishodima, selektivnog izvještavanja, zasljepljivanja i drugih pristrasnosti, kao što su loš opis stanja kontrole i vjerovatnoće kontaminacije između probnih krakova. Slaganje među ocjenjivačima za RoB procjenu je bilo visoko, u rasponu od κ=0.462 (za kategoriju Osljepljivanje osoblja) do κ=0.830 (za kategoriju Selektivno izvještavanje).

Slika 4.RoB sažetak: pregledajte autorske ocjene o svakoj RoB stavci za svaku uključenu studiju. Ovaj dijagram je grafički sažetak presuda za svaku kategoriju RoB-a koju je primila svaka uključena studija.

Utjecaj RoB-a: prikrivanje alokacije

Od tih studija koje su metaanalizirane, sedam studija je ocijenjeno kao nizak RoB za prikrivanje alokacije. Da bi se procijenio uticaj visokog ili nejasnog RoB-a za prikrivanje alokacije, procijenjeni SMD studija sa visokim ili nejasnim RoB-om upoređen je sa onima sa niskim RoB-om za prikrivanje alokacije (vidi online Dodatak L, Slika L.1). Ova analiza je otkrila povećani efekat socijalno-psiholoških intervencija sa adekvatnim prikrivanjem alokacije na umor (SMD=0.43, p=.014; 95 posto CI {{1{{23 }}}}.09 do 0.77, I²=74.9 procenata, p=.001). Ova analiza je bila repriza, isključujući studiju 15, zbog njene vanjske prirode. Nakon uklanjanja, veličina efekta socijalno-psiholoških intervencija smanjena je na SMD=0.25 (p=.031; 95 posto CI 0.02 do 0.48; I²=44.7 posto, p { {29}} .108; N=6; vidi online Dodatak L, Slika L.2).

Intervencije

Velika varijabilnost je bila evidentna u odnosu na sadržaj i strukturu intervencije. Učestalost i trajanje tretmana značajno su varirali među ispitivanjima, sa minimalnim brojem od 2 sesije (2) i do 96 sesija (15), sa medijanom od 6 sesija. Većina intervencija je izvedena licem u lice, individualno i/ili u grupnom formatu. Neke intervencije su omogućile početnu procjenu licem u lice, a zatim i sesije putem telefona (3, 6, 9, 16). U svim intervencijama, većina sesija je trajala između 30 i 60 minuta (4–6, 8, 10, 12–15). Sve intervencije su uključivale neki oblik edukacije. Jedina intervencija osmišljena posebno za ciljanje umora bila je obrazovna intervencija (10). Pet intervencija su bile zasnovane na CBT, dvije su bile usmjerene na kvalitet sna (4, 5), dvije su bile usmjerene na poboljšanje pridržavanja ograničenja tečnosti (8, 12), a jedna usmjerena na fizičko funkcionisanje (15). Potonji je uključivao i fizičku komponentu, koja se sastoji od treninga otpora (15). Četiri intervencije su se vrtele oko zajedničke njege i uloge praktične podrške medicinskih sestara za poboljšanje kvaliteta života (1, 6, 11, 16). U studiji 2, ponuđena je podrška koju vode vršnjaci kako bi se olakšao pristup podršci zajednice kako bi se poboljšalo samoupravljanje i kvalitet života. Intervencija u studiji 3 bila je intervencija ishrane, koja se vrtila oko samokontrole ograničenja u ishrani, kako bi se poboljšao nutritivni status. Intervencija studije 7 bila je program farmaceutske njege koji je imao za cilj poboljšanje kvaliteta života.

maca ginseng cistanche

Intervencija u studiji 13 je bila edukativna i bihevioralna intervencija, kako bi se povećalo aktivno učešće u svakodnevnim aktivnostima, s ciljem poboljšanja funkcionalnog statusa. Na kraju, jedna od intervencija je bio program opuštanja disanja koji je vodila medicinska sestra, a usmjeren je na depresiju (14). Kada su studije kodirane prema BCTs, preovlađuju sljedeće kategorije intervencija. Većina intervencija je uključivala postavljanje ciljeva i/ili rješavanje problema (1–3, 6–9, 11–13, 15, 16). Druga preovlađujuća kategorija BCT-ova korištenih u intervencijama bila je socijalna podrška. Tehnike iz kategorije ponavljanja i supstitucije i savjeti kako izbjeći znakove za neželjeno ponašanje date su u okviru CBT intervencija (4, 5, 8, 12). U manjem broju intervencija korištene su tehnike upravljanja stresom i opuštanja (4, 5, 8, 10, 12, 14, 15). Gradirani zadaci su eksplicitno korišteni samo u jednoj studiji, kako bi se olakšalo povećanje samoefikasnosti oko fizičke aktivnosti (13), a samo jedna studija je uključivala upotrebu znakova za olakšavanje izvođenja fizičke aktivnosti kod pacijenata (13). Manji broj intervencija je također uključivao komponente vježbanja/fizičke aktivnosti, uz socijalno-psihološke strategije (10, 13, 15). Za potpuni sažetak tehnika korištenih u svakoj intervenciji pogledajte online Dodatak M. U odnosu na grupu za poređenje, većina studija je upoređivala intervenciju sa uobičajenim liječenjem (1, 3, 7, 10, 13, 16) ili kontrolom liste čekanja (2, 8, 12, 14), sa samo šest studija koje su koristile aktivnu ili pojačanu grupu za poređenje (4–6, 9, 11, 15).

Istraživačke podgrupne (moderatorske) analize

Provedene su eksplorativne podgrupne analize kako bi se identificirali potencijalni moderatori veličine udruženog efekta socijalno-psiholoških intervencija na umor. Varijable korištene u ovim analizama odabrane su a priori. Nije bilo dovoljno studija u potkategorijama vježbanja (N=3), umoru kao primarnom ishodu (N=1), neprilagođenim intervencijama (N=2) i ciljanim intervencijama kod primaoca transplantacije bubrega (N=3) ili pacijenata na njezi prije dijalize (N=2); stoga se nije mogao utvrditi uticaj ovih faktora na efikasnost socijalno-psiholoških intervencija na umor. Čini se da veličina združenog efekta ne varira u zavisnosti od zemlje u kojoj je studija sprovedena (online Dodatak N). Iako su objedinjene veličine efekata bile slične između studija sa umornim uzorcima u odnosu na one za koje se smatralo da nisu umorne (SMD=0.37 vs. SMD=0.43, respektivno); veličina objedinjenog efekta postala je beznačajna za potonju kategoriju (online Dodatak N). Nadalje, konzervativnija granica za vitalnost (granična vrijednost manja ili jednaka 45) rezultirala je izraženijom razlikom u korist umornih uzoraka (online Dodatak N).

Slično tome, veličine efekata su bile uporedive između pasivnih i aktivnih/poboljšanih grupa za poređenje (SMD {{{{10}}}}.36 vs. SMD=0.40, respektivno) . Međutim, veličina udruženog efekta intervencija u poređenju sa aktivnom grupom za poređenje postala je neznatna (online Dodatak N). Iznenađujuće, kada se ispituje uticaj nivoa obučenosti voditelja intervencije, veličina efekta je bila manja za studije sa fasilitatorima intervencije koji su prošli opsežnu obuku i imali iskustvo u izvođenju intervencije (SMD=0.16, p {{ 7}} .027; 95 posto CI {{50}}.02 do 0.30, I² {{14} } posto , p=.677) u poređenju sa fasilitatorima koji su prošli niže nivoe obuke (SMD=0.56, p=.013; 95 posto CI 0.12 do 1.{{25 }}, I²=81.9 procenata, p < .0001).="" kada="" se="" uporede="" intervencije="" zasnovane="" na="" cbt="" sa="" intervencijama="" koje="" se="" ne="" oslanjaju="" na="" cbt="" tehnike,="" procijenjena="" veličina="" efekta="" intervencija="" zasnovanih="" na="" cbt="" je="" bila="" veća,="" ali="" beznačajna="" (smd="0.67," p=".086;" 95="" posto="" ci="" -0,10="" do="" 1,44,="" i²="80,3" posto="" ,="" p=".002)" u="" poređenju="" sa="" drugim="" intervencijama="" (smd="0.31," p=".005" 95="" posto="" ci="" 0,09="" do="" 0,54,="" i²="65,6" posto="" posto,="" p=".002)" (online="" dodatak="" n).="" najveće="" varijacije="" u="" efektu="" pojavile="" su="" se="" između="" studija="" koje="" uključuju="" tehnike="" upravljanja="" stresom/opuštanja="" i="" onih="" bez="" takvih="" tehnika.="" smd="" je="" bio="" veći="" među="" intervencijama="" uključujući="" tehnike="" upravljanja="" stresom/opuštanja="" (smd="0.69," p=".007;" 95="" posto="" ci="" 0.19="" do="" 1.19,="" i²="76.7" posto,="" p=".001)" u="" poređenju="" sa="" intervencijama="" bez="" ovih="" tehnika="" (smd="0.19," p=".032;" 95="" posto="" ci="" 0.02="" do="" 0.36,="" i²="33.2" posto,="" p=".163)" (online="" dodatak="">

RoB kroz studije

Donekle asimetrična dijagrama lijevka, zbog odsustva studija u donjem lijevom uglu (Slika 5), ​​i značajnog Eggerovog statističkog testa (pristrasnost=2.51; 95 posto CI 0.15 do 4.88; p=.039) u svim uključenim studijama ukazuju na to da recenzija može biti predmet pristranosti objavljivanja. Kada je rizik od analize pristranosti objavljivanja ponovo izračunat isključujući studije s imputiranim podacima (8, 15), pristrasnost objavljivanja male studije je nestala, što je demonstrirano simetričnijom dijagramom lijevka (online Dodatak O) i nebitnim Eggerovim statističkim testom (pristranost {{ 13}}.75; 95 posto CI -1.21 do 4.70; p {{20}} .216). Prema metodi trim and fill, dodatne četiri imputirane studije bi smanjile veličinu udruženog efekta na 0.150 (95 posto CI −0.11 do 0 .41), što daje neznatan efekat socijalno-psiholoških intervencija na umor (p=.259; vidi online Dodatak P). Međutim, ovo otkriće treba tumačiti s oprezom jer je ova metoda nepouzdana u prisustvu značajne heterogenosti između studija (Peters, Sutton, Jones, Abrams i Rushton, 2007; Terrin, Schmid, Lau, & Olkin, 2003), jer je primećeno ovde. Da bi se dalje procijenila mala pristrasnost studije, izračunat je model fiksnih efekata i vrijednosti su upoređene sa izlazom modela slučajnih efekata. Dva modela su bila uporediva (slučajni efekti: SMD=0.37, p=.001; 95 posto CI 0.15 do 0.59, I²=69.1 posto, p < .001="" vs="" fiksni="" efekti:="" smd="0.26," p="">< .0001;="" 95="" procenata="" ci="" 0,15="" do="" 0,37),="" sugerirajući="" samo="" malu="" pristrasnost,="" bez="" značajnog="" utjecaja="" na="" procijenjenu="" efikasnost="" intervencija="" na="" umor.="" konačno,="" izračunata="" je="" klasična="" bezbjedna="" analiza,="" sugerirajući="" da="" bi="" bilo="" potrebno="" dodatnih="" 129="" studija="" nultog="" efekta="" kako="" bi="" se="" proizveo="" nulti="" efekat="" socijalno-psiholoških="" intervencija="" na="" umor="" (ukupni="" z="" rezultat="">

Slika 5.Dijagram toka za procjenu pristranosti publikacije. Dijagram efekta tretmana u odnosu na mjeru preciznosti studije, za vizuelnu inspekciju studija za pristrasnost objavljivanja i sistematsku heterogenost.

GRADE ocjena nalaza

Koristeći GRADE metodologiju procene kvaliteta dokaza (Schünemann et al., 2013), pravi efekat koji je ovde identifikovana meta-analiza verovatno će se značajno razlikovati od pravog efekta socijalno-psiholoških intervencija na umor. To je zbog niskog metodološkog kvaliteta, visokog RoB-a u mnogim kategorijama, indirektnosti i nepreciznosti podataka, te mogućnosti pristranosti objavljivanja. Molimo pogledajte online Dodatak Q za dodatne informacije o ocjeni za svaku kategoriju GRADE.

Diskusija Sažetak nalaza

Cilj ovog pregleda bio je da se identifikuju trenutno dostupne socijalno-psihološke intervencije za upravljanje umorom kod ESKD i da se proceni njihova efikasnost. Identificirano je šesnaest socijalno-psiholoških intervencija u kojima je u RCT testiran učinak na umor. Iako rezultati 10 ispitivanja nisu uspjeli pronaći značajno poboljšanje umora nakon sprovođenja socijalno-psihološke intervencije, kvantitativna sinteza je pokazala značajna mala do umjerena poboljšanja umora nakon socijalno-psiholoških intervencija, tokom vremena praćenja -poeni (N=14; SMD=0.37, p=.001; 95 posto CI 0.15–0.59, I²=69.1 posto, p < .001).="" osim="" jednog="" ispitivanja,="" nijedna="" od="" intervencija="" nije="" bila="" dizajnirana="" posebno="" za="" liječenje="" umora,="" a="" nalazi="" u="" odnosu="" na="" nivoe="" energije="" kao="" ishod="" uglavnom="" su="" ekstrapolirani="" iz="" subskale="" sf-36="" vitalnosti.="" većina="" intervencija="" je="" bila="" usmjerena="" na="" poboljšanje="" kvaliteta="" života.="" intervencije="" zasnovane="" na="" cbt-u="" bile="" su="" ili="" usmjerene="" na="" kvalitet="" sna,="" ili="" pridržavanje="" ograničenja="" tečnosti,="" ili="" fizičko="" funkcionisanje.="" postojali="" su="" neki="" dokazi="" koji="" ukazuju="" na="" veću="" efikasnost="" intervencija="" uključujući="" tehnike="" upravljanja="" stresom="" i="" opuštanja="" za="" smanjenje="" umora="" u="" poređenju="" sa="" intervencijama="" bez="" takvih="" tehnika="" i="" testiranim="" među="" umornim="" pacijentima.="" standardizovana="" objedinjena="" veličina="" efekta="" postala="" je="" beznačajna="" za="" ispitivanja="" sa="" uzorcima="" koji="" nisu="" bili="" umorni="" i="" kada="" su="" intervencije="" upoređene="" sa="" aktivnim/poboljšanim="" grupama="" za="" poređenje.="" nije="" bilo="" vidljive="" koristi="" od="" intervencija="" zasnovanih="" na="" cbt="" u="" odnosu="" na="" intervencije="" bez="" cbt="" tehnika.="" sveukupno,="" identificirane="" studije="" bile="" su="" vrlo="" različite="" u="" pogledu="" karakteristika="" pacijenata="" i="" sadržaja="" i="" strukture="">

Općenito, kvalitet studija se činio niskim, sa mnogim studijama koje nisu uspjele kontrolirati zbunjujuće, oslanjajući se na loše statističke metode i nedostatku intervala pouzdanosti. Što se tiče RoB-a, postojala je jaka prevalencija nejasnih ili visokih presuda RoB-a, posebno evidentnih za kategorije prikrivanja alokacije i nepotpunih podataka o ishodu. Mnoge studije su takođe dale loše opise grupe za poređenje. Vjerovatno je, kako sugeriraju Pildal et al. (2007), da uključivanje studija sa visokim ili nejasnim RoB-om za prikrivanje alokacije može prenaduvati SMD, kao što je ovdje uočeno. Osim toga, postojale su indikacije za određenu pristrasnost u publikaciji. Međutim, s obzirom na to da umor uglavnom nije bio primarni ishod, to se može ublažiti i samo je odraz jaza u literaturi. S obzirom na brojna metodološka ograničenja, mogućnost pristrasnosti u objavljivanju i visoku heterogenost od studije do studije, koja je dostigla, pa čak i premašila 50 posto (Higgins & Thompson, 2002), nalaze treba tumačiti s oprezom. Visoka heterogenost je posebno bila evidentna u analizama dugoročnih praćenja, što može proizaći iz značajnih varijacija u dužini praćenja, u rasponu od 2 sedmice do 6 mjeseci, uz razlike u veličini uzorka i razlike u RRT i intervencijama, sa broj sesija u rasponu od 2 do 96. Osim toga, loš metodološki kvalitet može rezultirati podcijenjenom veličinom efekta socijalno-psiholoških intervencija, kao što je uočeno u drugom sistematskom pregledu, gdje su ispitivanja koja su se oslanjala na odgovarajuće statističke metode, uključujući korištenje namjernih- to-treat, prijavili su značajno veću veličinu efekta u poređenju sa intervencijama vježbanja (Kangas et al., 2008). Sve u svemu, prema GRADE pristupu, pravi efekat socijalno-psiholoških intervencija na bubrežni zamor vjerovatno će biti značajno drugačiji od efekta koji je ovdje procijenjen.

maca ginseng cistanche

Prethodno istraživanje

Sve se više priznaje važnost psiholoških faktora u održavanju i održavanju simptoma umora u hroničnim stanjima (Donovan, Small, Andrykowski, Munster i Jacobsen, 2007; Irving, Matcham, Ali, & Chalder, 2015; van Kessel & Moss -Moris, 2006.). Veće uvažavanje uloge ovih faktora u umoru pretočilo se u uspješne psihološke intervencije, što je dovelo do klinički značajnog poboljšanja simptoma umora i funkcionalnih oštećenja povezanih s umorom kod raka i multiple skleroze (MS) (Gielissen, Verhagen, Witjes i Bleijenberg, 2006; van Kessel et al., 2008). Dostupan je niz sistematskih pregleda za hronična stanja koji dokumentuju efikasnost niza socijalno-psiholoških intervencija protiv umora, sa malim do umerenim efektima prema Cohenovoj klasifikaciji (Cramp et al., 2013; Jacobsen et al., 2007; Kangas et al., 2008; Neill et al., 2006; van den Akker et al., 2016). Iako su u jednoj studiji oba CBT dizajnirana posebno za liječenje socijalno-psiholoških faktora koji održavaju umor i trening opuštanja (RT) pokazala značajna poboljšanja u MS umoru, smanjenje umora je bilo veće u CBT grupi tokom vremena u odnosu na grupu koja je primala RT, jer kao i CBT koji daje poboljšanja kod depresije i anksioznosti (van Kessel et al., 2008). Ovo ovdje nije primijećeno, procijenjena veličina efekta intervencija zasnovanih na CBT je bila veća, ali nije značajna u poređenju sa drugim intervencijama bez CBT tehnika. Moguće objašnjenje ovog nalaza je da, kako intervencije nisu bile dizajnirane posebno za poboljšanje umora, u liječenju nisu razmatrana vjerovanja i ponašanja specifičnih za umor. Zapravo, studije koje su procjenjivale mehanizme promjene nakon CBT potvrđuju posredničku ulogu koju vjerovanja umora igraju u djelotvornosti liječenja (Chalder, Goldsmith, White, Sharpe, & Pickles, 2015; Knoop, Van Kessel, & Moss-Morris, 2012; Wiborg , Knoop, Prins i Bleijenberg, 2011.). U stvari, prema Knoopu et al. (2012), prema analizama, smanjenje umora nakon CBT nije bilo povezano s poboljšanjem depresije, naglašavajući važnost specifičnih uvjerenja vezanih za umor koja su ciljana unutar intervencije, a ne općih negativnih samoevaluacija koje su karakteristične za depresiju.

Bilo koje sekundarne prednosti CBT intervencija koje nisu specifične za umor na nivou energije mogu biti rezultat rješavanja općih uvjerenja o bolesti i drugim simptomima tokom liječenja (Skerrett & Moss-Morris, 2006; van der Werf, Evers, Jongen i Bleijenberg , 2003) ili prednosti poboljšanog raspoloženja na umor (Knoop et al., 2012; Stepanski et al., 2009). Slično ovim nalazima, primarni cilj većine socijalno-psiholoških intervencija, među pacijentima s rakom i reumatoidnim artritisom, rijetko je smanjenje umora i često nema očitog razmatranja mehanizama umora (Cramp et al., 2013; Kangas et al., 2008). Kao posljedica toga, nivoi umora se dosljedno ne specificiraju kao kriterij uključivanja, što može dovesti do uzoraka bez klinički značajnog ozbiljnog umora i stoga rezultira efektom plafona (Cramp et al., 2013; Kangas et al., 2008). Zapravo, veličina efekta zamora koja je ovdje procijenjena postala je neznatna u uzorcima koji su smatrani neumornim u poređenju sa umornim. Važnost da umor bude cilj liječenja u okviru socijalno-psiholoških modela liječenja naglašena je sistematskim pregledom nefarmakoloških intervencija umora kod raka, gdje su analize umjerenosti otkrile superiornost socijalno-psiholoških intervencija usmjerenih na umor (uključujući cilj umora). ili hipoteza) u poređenju sa intervencijama vježbanja usmjerenim na umor; dok je suprotno važilo za intervencije koje nisu specifične za umor (Kangas et al., 2008). Ovo ukazuje da veličina efekta socijalno-psiholoških intervencija pronađenih ovdje može biti potcijenjena zbog nedostatka fokusa specifičnog za umor među uključenim studijama.

Potencijalne pristrasnosti u procesu revizije

Naše procedure identifikacije i ekstrakcije podataka pridržavale su se Cochraneovih robusnih metodoloških procedura i uključivale su više od jednog istraživača u svakoj fazi, što je omogućilo veće povjerenje u valjanost i pouzdanost nalaza našeg pregleda. Prema Cochrane smjernicama, učinak metodološki jakih i slabih studija istražen je tokom metaanalitičkog rada. Glavna slabost trenutnog pregleda bili su namjerno široki kriteriji uključivanja koji su rezultirali visokom heterogenošću između uključenih studija. Definicija socijalno-psihološke intervencije bila je široka i uključeni su bubrežni bolesnici koji su bili podvrgnuti različitim tipovima RRT-a ili na njezi prije dijalize. Ovo je učinjeno kako bi se osiguralo uključivanje svih socijalno-psiholoških intervencija koje mogu imati potencijal za smanjenje bubrežnog umora. Loši Kappa sporazumi bili su evidentni za neke subjektivnije i manje mjerljive kategorije TIDieR i EPHPP procjena. Osim toga, budući da je broj studija uključenih u ovaj pregled bio relativno mali, bilo je statistički neprikladno vršiti formalne moderacijske analize.

Implikacije za istraživanje i praksu

Socijalno-psihološke intervencije mogu pomoći u smanjenju umora kod ESKD; međutim, trenutno postoji praznina u teorijski vođenim socijalno-psihološkim intervencijama koje su usmjerene na umor i evaluirane u metodološki rigoroznim ispitivanjima. Postoje opsežni dokazi koji podržavaju CBT u liječenju umora, uključujući tehnike poput postavljanja ciljeva, stupnjevanih zadataka i tempa usmjerenog na umor (Kangas et al., 2008; van den Akker et al., 2016; White et al. , 2011). Međutim, postoji potreba za jasnim okvirom koji elaborira koja uvjerenja o umoru i ponašanja trebaju biti cilj liječenja. Buduće intervencije moraju se posebno fokusirati na umor i provoditi se sa umornim uzorcima. Ovaj pregled je naglasio pretjerano oslanjanje na podskalu vitalnosti kao markera umora, iako relativno konzistentno u svim studijama ovo pojednostavljuje prikupljanje podataka, dosljedna upotreba instrumenta specifičnog za umor potvrđenog u ESKD povećala bi pouzdanost nalaza. Uz to, lijekove koji se koriste za liječenje anemije treba uzeti u obzir kada se umor posmatra kao ishod. Osim toga, od suštinskog je značaja da se ispitivanja izvještavaju u skladu sa izjavom CONSORT.

Zaključak

U zaključku, ovaj metaanalitički pregled podržava efikasnost socijalno-psiholoških intervencija za upravljanje umorom kod ESKD. Kako god; postojala je velika varijabilnost u studijama, loš metodološki kvalitet i mogućnost pristrasnosti u objavljivanju što potkopava nalaze objavljene ovdje. S obzirom na uspješnu primjenu socijalno-psiholoških intervencija za liječenje umora kod drugih kroničnih stanja i dodatno opterećenje zamor za bubrežne bolesnike; razvoj i evaluacija socijalno-psihološke intervencije specifične za umor je opravdana u ovoj populaciji pacijenata. Važno je da se svaka intervencija zamora testira na učesnicima koji su umorni, kako bi se osiguralo da potencijalna efikasnost nije samo maskirana efektom plafona.

Ovo je naš proizvod protiv umora! Kliknite na sliku za više informacija!

Reference

Afshar, M., Rebollo-Mesa, I., Murphy, E., Murtagh, FE, i Mamode, N. (2012). Opterećenje simptomima i povezani faktori kod pacijenata sa transplantacijom bubrega u UK. Journal of Pain and Symptom Management, 44(2), 229–238.

van den Akker, LE, Beckerman, H., Collette, EH, Eijssen, ICJM, Dekker, J., & de Groot, V. (2016). Učinkovitost kognitivno-bihejvioralne terapije za liječenje umora kod pacijenata sa multiplom sklerozom: sistematski pregled i meta-analiza. Journal of Psychosomatic Research, 90, 33–42.

Almutary, H., Bonner, A., & Douglas, C. (2013). Opterećenje simptomima kod kronične bolesti bubrega: pregled novije literature. Journal of Renal Care, 39(3), 140–150.

Artom, M., Moss-Morris, R., Caskey, F., & Chilcot, J. (2014). Umor kod uznapredovale bolesti bubrega. Kidney International, 86(3), 497–505.

van Bergen, M., Takken, T., Engelbert, R., Groothoff, J., Nauta, J., van Hoeck, K., … Lilien, M. (2009). Vježbeni trening kod pedijatrijskih pacijenata sa završnom stadijumom bubrežne bolesti. Pedijatrijska nefrologija, 24(3), 619–622.

Bonner, A., Caltabiano, M., & Berlund, L. (2013). Kvalitet života, umor i aktivnost kod Australaca s kroničnom bubrežnom bolešću: longitudinalna studija. Sestrinstvo i zdravstvene nauke, 15(3), 360–367.

Bossola, M., Di Stasio, E., Antocicco, M., Panico, L., Pepe, G., & Tazza, L. (2015). Umor je povezan sa povećanim rizikom od smrtnosti kod pacijenata na hroničnoj hemodijalizi. Nefron, 130(2), 113–118.

Bossola, M., Vulpio, C., & Tazza, L. (2011). Umor kod hroničnih pacijenata na dijalizi. Seminari iz dijalize, 24(5), 550–555.

Caplin, B., Kumar, S., & Davenport, A. (2011). Perspektiva pacijenata o simptomima povezanim s hemodijalizom. Nephrology Dialysis Transplantation, 26(8), 2656–2663.

Chalder, T., Goldsmith, KA, White, PD, Sharpe, M., & Pickles, AR (2015). Rehabilitacijske terapije za sindrom kroničnog umora: Sekundarna medijacijska analiza PACE ispitivanja. The Lancet Psychiatry, 2(2), 141–152.

Chang, Y., Cheng, S.-Y., Lin, M., Gau, F.-Y., & Chao, Y.-FC (2010). Učinkovitost intradijalitičke vježbe ergometrije nogu za poboljšanje sjedilačkog načina života i umora kod pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću: randomizirano kliničko ispitivanje. International Journal of Nursing Studies, 47(11), 1383–1388.

Cheema, BSB, & Singh, F. (2005). Obuka vježbanja kod pacijenata koji primaju hemodijalizu održavanja: sistematski pregled kliničkih ispitivanja. American Journal of Nephrology, 25(4), 352–364.

Cochrane Collaboration. (2014). Menadžer pregleda (RevMan) [Kompjuterski program] Verzija 5.2. 3.

Kopenhagen: Nordijski Cochrane centar; 2012. PREGLED ZDRAVSTVENE PSIHOLOGIJE 17Cramp, F., Hewlett, S., Almeida, C., Kirwan, JR, Choy, EH, Chalder, T., … Christensen, R. (2013). Nefarmakološke intervencije protiv umora kod reumatoidnog artritisa. Cochrane Database Systematic Reviews, 8, 1–75.

Curtin, RB, Bultman, DC, Thomas-Hawkins, C., Walters, BA, & Schatell, D. (2002). Iskustva simptoma pacijenata na hemodijalizi: Učinci na fizičko i mentalno funkcioniranje. Nephrology Nursing Journal, 29(6), 562–574.

David, A., Pelosi, A., McDonald, E., Stephens, D., Ledger, D., Rathbone, R., & Mann, A. (1990). Umoran, slab ili potreban odmor: Umor među polaznicima opšte prakse. BMJ, 301(6762), 1199–1202.

Davison, SN, & Jhangri, GS (2010). Utjecaj opterećenja boli i simptoma na kvalitetu života pacijenata na hemodijalizi. Journal of Pain and Symptom Management, 39(3), 477–485.

DerSimonian, R., & Laird, N. (1986). Metaanaliza u kliničkim ispitivanjima. Kontrolisana klinička ispitivanja, 7(3), 177–188.

Donovan, KA, Small, BJ, Andrykowski, MA, Munster, P., & Jacobsen, PB (2007). Korisnost kognitivno-bihejvioralnog modela za predviđanje umora nakon liječenja raka dojke. Zdravstvena psihologija, 26(4), 464–472.

Duval, S., & Tweedie, R. (2000). Obrezivanje i popunjavanje: Jednostavna metoda testiranja i prilagođavanja pristranosti objavljivanja u metaanalizi zasnovana na dijagramu lijevka. Biometrija, 56(2), 455–463.

Egger, M., Smith, GD, Schneider, M., i Minder, C. (1997). Pristranost u metaanalizi otkrivena jednostavnim, grafičkim testom. BMJ, 315(7109), 629–634.

Field, AP (2003). Problemi u korištenju modela meta-analize s fiksnim efektima na podacima iz stvarnog svijeta. Razumijevanje statistike: Statistička pitanja u psihologiji, obrazovanju i društvenim naukama, 2(2), 105–124.

Gielissen, MF, Verhagen, S., Witjes, F., & Bleijenberg, G. (2006). Efekti kognitivno-bihejvioralne terapije kod pacijenata oboljelih od raka bez ozbiljnog umora u usporedbi s pacijentima koji čekaju na terapiju kognitivnog ponašanja: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Journal of Clinical Oncology, 24(30), 4882–4887.

Goedendorp, MM, Gielissen, M., Verhagen, CA, i Bleijenberg, G. (2009). Socijalno-psihološke intervencije za smanjenje umora tokom liječenja raka kod odraslih. Cochrane Database Systematic Reviews, 1, 1–65.

Harris, R., Bradburn, M., Deeks, J., Harbord, R., Altman, D., & Sterne, J. (2008). Metan: Meta-analiza fiksnih i slučajnih efekata. Stata Journal, 8(1), 3–28.

Haynes, RJ, & Winearls, CG (2010). Hronična bolest bubrega. Surgery (Oxford), 28(11), 525–529.

Heiwe, S., & Jacobson, SH (2014). Vježbeni trening kod odraslih sa CKD: sistematski pregled i meta-analiza. American Journal of Kidney Diseases, 64(3), 383–393.

Higgins, JP, Altman, DG, Gøtzsche, PC, Jüni, P., Moher, D., Oxman, AD, … Sterne, JA (2011). Alat Cochrane saradnje za procjenu rizika od pristrasnosti u randomiziranim ispitivanjima. BMJ, 343, d5928–d5928.

Higgins, JP, & Thompson, SG (2002). Kvantifikacija heterogenosti u meta-analizi. Statistika u medicini, 21(11), 1539–1558.

Hoffmann, TC, Glasziou, PP, Boutron, I., Milne, R., Perera, R., Moher, D., … Johnston, M. (2014). Bolje izvještavanje o intervencijama: Šablon za opis i replikaciju intervencije (TIDieR) kontrolna lista i vodič. BMJ, 348, g1687–g1687.

Hunter, JE, & Schmidt, FL (2000). Fiksni efekti naspram modela meta-analize slučajnih efekata: Implikacije za kumulativno istraživačko znanje. International Journal of Selection and Assessment, 8(4), 275–292.

Irving, K., Matcham, F., Ali, S. i Chalder, T. (2015). 085. Umor i funkcionalna onesposobljenost kod reumatoidnog artritisa: Dokazi za model kognitivnog ponašanja. Reumatologija, 54 (suppl 1), i83–i84.

Jacobsen, PB, Donovan, KA, Vadaparampil, ST, & Small, BJ (2007). Sistematski pregled i meta-analiza psiholoških intervencija i intervencija zasnovanih na aktivnostima za umor uzrokovan rakom. Zdravstvena psihologija, 26(6), 660–667.

Jha, V., Garcia-Garcia, G., Iseki, K., Li, Z., Naicker, S., Plattner, B., … Yang, C.-W. (2013). Hronična bolest bubrega: globalna dimenzija i perspektive. The Lancet, 382(9888), 260–272.

Jhamb, M., Argyropoulos, C., Steel, JL, Plantinga, L., Wu, AW, Fink, NE, … Unruh, ML (2009). Korelacije i ishodi umora među pacijentima na dijalizi. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 4(11), 1779–1786.

Jhamb, M., Pike, F., Ramer, S., Argyropoulos, C., Steel, J., Dew, MA, … Unruh, M. (2011). Utjecaj umora na ishode u studiji hemodijalize (HEMO). American Journal of Nephrology, 33(6), 515–523.

Kangas, M., Bovbjerg, DH, i Montgomery, GH (2008). Umor povezan s rakom: Sistematski i metaanalitički pregled nefarmakoloških terapija za pacijente s rakom. Psihološki bilten, 134(5), 700–741.

van Kessel, K., & Moss-Morris, R. (2006). Razumijevanje umora od multiple skleroze: sinteza bioloških i psiholoških faktora. Journal of Psychosomatic Research, 61(5), 583–585.

van Kessel, K., Moss-Morris, R., Willoughby, E., Chalder, T., Johnson, MH, & Robinson, E. (2008). Nasumično kontrolirano ispitivanje kognitivno-bihejvioralne terapije za umor od multiple skleroze. Psihosomatska medicina, 70(2), 205–213.

Knoop, H., Van Kessel, K., & Moss-Morris, R. (2012). Koje spoznaje i ponašanja posreduju u pozitivnom efektu kognitivne bihejvioralne terapije na umor kod pacijenata s multiplom sklerozom? Psihološka medicina, 42(01), 205–213.

Kontopantelis, E., & Reeves, D. (2009). METAEFF: Stata modul za izvođenje proračuna veličina efekata za meta-analizu. Statističke softverske komponente. doi:10.13140/RG.2.1.2747.5282.

Kosmadakis, G., Bevington, A., Smith, A., Clapp, E., Viana, J., Bishop, N., & Feehally, J. (2010). Fizička aktivnost kod pacijenata sa teškim oboljenjem bubrega. Nephron Clinical Practice, 115(1), c7–c16.

Koyama, H., Fukuda, S., Shoji, T., Inaba, M., Tsujimoto, Y., Tabata, T., … Okamura, M. (2010). Umor je prediktor kardiovaskularnih ishoda kod pacijenata koji su na hemodijalizi. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 5(4), 659–666. 18

F. PICARIELLO ET AL. Krupp, LB, LaRocca, NG, Muir-Nash, J., & Steinberg, AD (1989). Skala težine umora: Primjena kod pacijenata sa multiplom sklerozom i sistemskim eritematoznim lupusom. Archives of Neurology, 46(10), 1121–1123.

Lee, BO, Lin, CC, Chaboyer, W., Chiang, CL, & Hung, CC (2007). Iskustvo umora pacijenata na hemodijalizi na Tajvanu. Journal of Clinical Nursing, 16(2), 407–413.

Levey, AS, Coresh, J., Balk, E., Kausz, AT, Levin, A., Steffes, MW, … Eknoyan, G. (2003). Smjernice za praksu Nacionalne fondacije za bubrege za hroničnu bubrežnu bolest: Evaluacija, klasifikacija i stratifikacija. Annals of Internal Medicine, 139(2), 137–147.

Levey, AS, Eckardt, K.-U., Tsukamoto, Y., Levin, A., Coresh, J., Rosset, J., … Eknoyan, G. (2005). Definicija i klasifikacija hronične bolesti bubrega: Izjava o stajalištu o bolesti bubrega: Poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO). Kidney International, 67(6), 2089–2100.

Levin, A. (2003). Klinička epidemiologija kardiovaskularnih bolesti kod kronične bubrežne bolesti: Klinička epidemiologija kardiovaskularnih bolesti kod kronične bubrežne bolesti prije dijalize. Seminari iz dijalize, 16(2), 101–105.

Levin, A., Hemmelgarn, B., Culleton, B., Tobe, S., McFarlane, P., Ružicka, M., … Madore, F. (2008). Smjernice za liječenje kronične bolesti bubrega. Canadian Medical Association Journal, 179(11), 1154–1162.

Michie, S., Richardson, M., Johnston, M., Abraham, C., Francis, J., Hardeman, W., … Wood, CE (2013). Taksonomija tehnike promjene ponašanja (v1) od 93 hijerarhijski grupisane tehnike: Izgradnja međunarodnog konsenzusa za izvještavanje o intervencijama promjene ponašanja. Anali bihevioralne medicine, 46(1), 81–95.

Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, DG, & Group, P. (2010). Preferirane stavke izvještavanja za sistematske preglede i meta-analize: PRISMA izjava. International Journal of Surgery, 8(5), 336–341.

Murtagh, FE, Addington-Hall, JM, Edmonds, PM, Donohoe, P., Carey, I., Jenkins, K., & Higginson, IJ (2007). Simptomi uznapredovale bubrežne bolesti: Pregled poprečnog presjeka prevalencije simptoma u stadiju 5 kronične bolesti bubrega koji se liječi bez dijalize. Časopis za palijativnu medicinu, 10(6), 1266–1276.

Neill, J., Belan, I., & Ried, K. (2006). Efikasnost nefarmakoloških intervencija za umor kod odraslih sa multiplom sklerozom, reumatoidnim artritisom ili sistemskim eritematoznim lupusom: sistematski pregled. Journal of Advanced Nursing, 56(6), 617–635.

Painter, P., Carlson, L., Carey, S., Paul, SM, & Myll, J. (2000). Fizičko funkcioniranje i promjena kvalitete života u vezi sa zdravljem vježbanjem kod pacijenata na hemodijalizi. American Journal of Kidney Diseases, 35(3), 482–492.

Pawlikowska, T., Chalder, T., Hirsch, S., Wallace, P., Wright, D., & Wessely, S. (1994). Populaciona studija umora i psihičkog stresa. BMJ, 308(6931), 763–766.

Peters, JL, Sutton, AJ, Jones, DR, Abrams, KR, & Rushton, L. (2007). Izvedba metode trim and fill u prisustvu pristranosti publikacije i heterogenosti između studija. Statistika u medicini, 26(25), 4544–4562.

Pildal, J., Hrobjartsson, A., Jørgensen, K., Hilden, J., Altman, D., & Gøtzsche, P. (2007). Utjecaj prikrivanja alokacije na zaključke izvedene iz meta-analiza randomiziranih studija. International Journal of Epidemiology, 36(4), 847–857.

Poort, H., Goedendorp, MM, Peters, M., Bleijenberg, G., Gielissen, MFM, Jacobsen, P., … Knoop, H. (2016). Psihosocijalne intervencije za umor tokom liječenja raka s palijativnom namjerom (Protokol). The Cochrane Library, (1), 11. doi:10. 1002/14651858.CD012030

Popay, J., Roberts, H., Sowden, A., Petticrew, M., Arai, L., Rodgers, M., … Duffy, S. (2006). Smjernice za provođenje narativne sinteze u sistematskim pregledima. Program ESRC metoda, 15(1), 047–071.

Revicki, DA, Brown, RE, Feeny, DH, Henry, D., Teehan, BP, Rudnick, MR, & Benz, RL (1995). Kvaliteta života povezana sa zdravljem povezana s terapijom rekombinantnog humanog eritropoetina za pacijente s kroničnom bubrežnom bolešću predijalizom. American Journal of Kidney Diseases, 25(4), 548–554.

Rosenthal, R. (1979). Problem ladice datoteka i tolerancija za nulte rezultate. Psihološki bilten, 86(3), 638–641.

Rothstein, HR, Sutton, AJ i Borenstein, M. (2006). Pristrasnost publikacije u meta-analizi: Prevencija, procjena i prilagođavanja. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Schünemann, H., Brozek, J., Oxman, A, (Eds.). (2013). GRADE priručnik za ocjenjivanje kvaliteta dokaza i snage preporuke. Radna grupa GRADE. E. (2010). Vježbe kod pacijenata na hemodijalizi: sistematski pregled. Nefrologia, 30(2), 236–246.

Skerrett, TN, & Moss-Morris, R. (2006). Umor i socijalno oštećenje kod multiple skleroze: Uloga kognitivnih i bihevioralnih odgovora pacijenata na njihove simptome. Journal of Psychosomatic Research, 61(5), 587–593.

Smart, N., & Steele, M. (2011). Vježbanje kod pacijenata na hemodijalizi: sistematski pregled i meta-analiza. Nefrologija, 16(7), 626–632.

Stahl-Timmins, W. (2014). Grafički pregled za softver za pregled dokaza (GOfER). Medicinski fakultet Univerziteta u Ekseteru u saradnji sa PenTAG grupom za procjenu zdravstvenih tehnologija i Evropskim centrom za životnu sredinu i ljudsko zdravlje.

Stepanski, EJ, Walker, MS, Schwartzberg, LS, Blakely, LJ, Ong, JC, & Houts, AC (2009). Odnos problema sa spavanjem, depresivnog raspoloženja, bola i umora kod pacijenata sa rakom. Journal of Clinical Sleep Medicine, 5(2), 132–136.

Sterne, JA, Sutton, AJ, Ioannidis, J., Terrin, N., Jones, DR, Lau, J., … Schmid, CH (2011). Preporuke za ispitivanje i tumačenje asimetrije dijagrama lijevka u meta-analizama randomiziranih kontroliranih studija. BMJ, 343, d4002–d4002. PREGLED ZDRAVSTVENE PSIHOLOGIJE 19Storer, TW, Casaburi, R., Sawelson, S., & Kopple, JD (2005). Trening izdržljivosti tokom hemodijalize poboljšava snagu, snagu, umor i fizičke performanse kod pacijenata na hemodijalizi. Transplantacija nefrološke dijalize, 20(7), 1429–1437.

Terrin, N., Schmid, CH, Lau, J., i Olkin, I. (2003). Prilagođavanje za pristrasnost objavljivanja u prisustvu heterogenosti. Statistika u medicini, 22(13), 2113–2126. Tobias, A. (1999). Procjena uticaja jedne studije na procjenu meta-analize. Tehnički bilten Stata, 8(47), 1–48.

van Vilsteren, MC, de Greef, MH, i Huisman, RM (2005). Efekti predkondicioniranog programa vježbanja niskog do umjerenog intenziteta povezanog sa savjetovanjem o vježbama za pacijente na sjedećoj hemodijalizi u Nizozemskoj: Rezultati randomiziranog kliničkog ispitivanja. Transplantacija nefrološke dijalize, 20(1), 141–146.

Walker, E., Hernandez, AV, i Kattan, MW (2008). Metaanaliza: njene prednosti i ograničenja. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 75(6), 431–439.

Ware, J., Snow, K., Kosinski, M., & Gandek, B. (1993). SF-36 zdravstvena anketa: Priručnik i vodič za tumačenje. Boston, MA: Institut zdravlja, Medicinski centar Nove Engleske. Ware Jr, JE, & Sherbourne, CD (1992). Kratka zdravstvena anketa MOS 36-stavka (SF-36): I.

Konceptualni okvir i izbor predmeta. Medical Care, 30, 473–483.

Weisbord, SD, Fried, LF, Mor, MK, Resnick, AL, Unruh, ML, Palevsky, PM, … Kimmel, PL (2007). Bubrežni provajder prepoznavanje simptoma kod pacijenata na hemodijalizi održavanja. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2(5), 960–967. van der Werf, S., Evers, A., Jongen, PJ, & Bleijenberg, G. (2003). Uloga bespomoćnosti kao posrednika između neurološkog invaliditeta, emocionalne nestabilnosti, doživljenog umora i depresije kod pacijenata sa multiplom sklerozom. Multipla skleroza, 9(1), 89–94.

White, PD, Goldsmith, KA, Johnson, AL, Potts, L., Walwyn, R., DeCesare, JC, … Cox, D. (2011). Poređenje terapije adaptivnog pejsinga, terapije kognitivnog ponašanja, stepenovane terapije vježbanjem i specijalističke medicinske skrbi za sindrom kroničnog umora (PACE): randomizirano ispitivanje. The Lancet, 377(9768), 823–836.

Wiborg, JF, Knoop, H., Prins, JB, & Bleijenberg, G. (2011). Posreduje li smanjenje ponašanja izbjegavanja i fokusiranje na umor učinak terapije kognitivnog ponašanja kod sindroma kroničnog umora? Journal of Psychosomatic Research, 70(4), 306–310.