Upravljanje lijekovima kod pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega

za više informacija:Ali.ma@wecistanche.com

ADEEM AZHAR, et al

Click to Cistanche efekti za bolest bubrega

Oštećenje bubregamože smanjiti izlučivanje lijeka i povećati rizik od neželjenih reakcija na lijek. Ovaj članak govori o faktorima koje treba uzeti u obzir prilikom propisivanja za pacijente sa smanjenimfunkciju bubregaili akutne povrede bubrega.
Bubrezi igraju osnovnu ulogu u zdravlju pojedinca, sa funkcijama u rasponu od regulacije krvnog tlaka i balansiranja elektrolita do aktiviranja vitamina D i proizvodnje urina.

Brojni faktori mogu smanjiti pacijentovo stanjefunkciju bubrega, uključujući medicinska stanja kao što su dijabetes, hipertenzija i kronična upala bubrega, zajedno s poodmaklom dobi. Obično propisani i bez recepta (OTC) lijekovi kao što su NSAIL, ACE inhibitori, inhibitori protonske pumpe (PPI), diuretici i antibiotici također mogu smanjitifunkciju bubrega.

Smanjenafunkciju bubregadovodi do sporije eliminacije lijekova koji se izlučuju bubrezima, uzrokujući povećane razine u krvi i povećan rizik od neželjenih reakcija na lijekove (koje se mogu primijetiti, a ne moraju), akutne ozljede bubrega ili prijema u bolnicu.

Nefrotoksični lijekovi

Nefrotoksični lijekovi su agensi koji su štetni za bubrege i potencijalno mogu uzrokovati pre-, intra- ili post-renalno oštećenje.1,2Prerenalno oštećenje se definira kao oštećenje uzrokovano bubregom ili glomerulom obično kada je protok krvi u bubreg otežan. ograničeno, intrarenalno oštećenje definira se kao oštećenje uzrokovano procesom unutar bubrega, a post-renalno oštećenje je oštećenje bubrega uzrokovano opstrukcijom urinarnog trakta.1,2 Neki primjeri nefrotoksičnih lijekova i agenasa prikazani su u tabeli. 1.

Lijekovi kao što su NSAIL mogu uzrokovati prerenalno oštećenje i treba ih izbjegavati kod pacijenata sa smanjenimfunkciju bubregajer čak i kratki kursevi mogu potencijalno uzrokovati akutnu ozljedu bubrega (AKI) zbogbubrežnipod perfuzijom.2 Toksični efekti na bubrežne tubule od lijekova kao što su aminoglikozidi ili ciklosporin su primjeri intrarenalnog oštećenja, kao i reakcije preosjetljivosti.2 Antiholinergički lijekovi, npr. amitriptilin, mogu uzrokovati post-renalno oštećenje zbog zadržavanja urina u mokraćnom mjehuru .2 Općenito je prihvaćeno da nefrotoksične lijekove treba izbjegavati kod pacijenata sa oštećenjembubrežnifunkcijakao posledicebubrežnitoksičnost može biti fatalna.3

Akumulacija droge

Oslabljenbubrežnifunkcija može negativno uticati na izlučivanje lijeka zajedno sa apsorpcijom, distribucijom i klirensom lijeka.4 Kada je smanjenafunkciju bubregaako se sumnja, početnu bubrežnu funkciju treba procijeniti prije propisivanja bilo koje terapije koja zahtijeva modifikaciju doze, jer su greške u doziranju lijeka česte kod pacijenata s oštećenjemfunkciju bubrega.3,4 Izazovi povezani sa pacijentima koji pate od smanjenefunkciju bubregapotencijalno se može izbjeći korištenjem alternativne medicine ili prilagođavanjem doze prema nivoufunkciju bubrega.3,4

Brojni pristupi mogu se poduzeti da se modificiraju doze lijekova koji se izlučuju putem bubrega, uključujući smanjenje doze ili produžavanje intervala doziranja lijeka.3,4 Na primjer, u sažetku karakteristika proizvoda (SmPC) za pregabalin, koji se može naći na elektronski kompendijum lekova (www.medicines.org. UK), navodi se da "kako je klirens pregabalina direktno proporcionalan klirensu kreatinina, smanjenje doze kod pacijenata sa kompromitovanom funkcijom bubrega mora biti individualizovano prema klirensu kreatinina", a tabela je predviđeno za lekare.

Alternativno, umjesto snižavanja doze za pacijente sa smanjenimfunkcija bubrega,može se propisati druga terapija. Na primjer, propisivanje linagliptina, na čije doziranje ne utičeoštećenje bubrega, umjesto drugih gliptina, koji imaju preporuke za promjenu doze za niskefunkciju bubrega.

Cistanche je dobar zafunkciju bubrega

Lijekovi koji gube djelotvornost kod smanjene funkcije bubrega

Neki lijekovi imaju smanjenu efikasnost kadafunkciju bubregaje smanjen, uključujući uobičajeno propisane lijekove kao što su tiazidni diuretici. Na primjer, SmPC za indapamid ukazuje na to kod pacijenata koji pate od teške bolestioštećenje bubrega(klirens kreatinina [CrCl] ispod 30 ml/min), liječenje je kontraindikovano. Tiazidni i srodni diuretici su potpuno efikasni samo kadabubrežnifunkcija je relativno normalna ili marginalno poremećena. Nitrofurantoin je neefikasan na CrCl<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

Kako izračunati funkciju bubrega?

Najčešće korištene i najčešće izračunavane procjene brzine glomerularne filtracije (GFR) za doziranje lijeka su iz Cockcroft-Gaultove jednačine.5-6 Vrijedi napomenuti da na procjene GFR može značajno uticati tjelesna težina pacijenta. Postoje razne druge jednadžbe kao što je modifikacija prehraneRenalBolest (MDRD) za izračunavanje procijenjene GFR (eGFR), koja ne zahtijeva mjerenje težine. MDRD je koristan u procjeni GFR kod stabilne kronične bubrežne bolesti (CKD), ali nije potvrđen kod akutne ozljede bubrega (AKI), starije ili mlađe dobi, ekstremne težine ili za doziranje lijekova. CKD je podijeljen u pet faza sa podjelom na stadijum 3 i klasifikovan na osnovu GFR i omjera albumin: kreatinin (ACR).7-8 Ovaj alat se može koristiti za identifikaciju i upravljanje progresijom bolesti.

Rezultati nekoliko retrospektivnih studija sugeriraju da će upotreba MDRD jednadžbe (eGFR) umjesto Cockcroft Gaultove metode često dovesti do propisivanja većih doza.{0}}Ovo je najizraženije kod starijih osoba i onih s ekstremnim tjelesne mase (bodibilderi, oni sa poremećajima trošenja mišića, slabije starije osobe). Za lijekove koji su visokog rizika i imaju uski terapijski okvir ili za visokorizične pojedince, treba koristiti najkonzervativniju cifru.11-12 Ne postoji univerzalna metoda za doziranje lijeka u svim populacijama pacijenata.

BNF citatibubrežniFunkcionalne preporuke kao eGFR i za većinu pacijenata mlađe dobi, prosječne građe i visine, ovo je dovoljno. Međutim, ključna stvar koju treba napomenuti kada se propisuje za starije osobe, kao i za lijekove niskog dometa/visokog rizika, BNF preporučuje korištenje CrCl, odnosno Cockcroft-Gaultove jednačine.3

Cockcroft-Gaultova formula je prikazana na slici 1; ovo je poželjna metoda za procjenububrežnifunkcija pri izračunavanju doze lijeka kod pacijenata saoštećenje bubregakoji su stariji ili imaju ekstremne mišićne mase. Koristeći dabigatran kao primjer, Slika 2 pokazuje kako se preporuke za doziranje lijekova razlikuju ovisno o tome da li se koristi eGFR ili procijenjeni CrCl. Potreban je oprez pri propisivanju osobama koje su starije životne dobi ili imaju ekstremnu tjelesnu težinu. Koristeći primjer na slici 2, rizik od krvarenja postaje veći ako se na osnovu pravilnog doziranjabubrežnifunkcija se ne koristi.

Koliki je problem propisivanja vanjskih preporuka kod smanjene funkcije bubrega?

Nefrotoksičnost uzrokovana lijekovima ozbiljan je i preovlađujući problem u kliničkoj praksi. Droge su potencijalno uzrok 60 posto slučajeva AKI.13 Lekom izazvanibubrežniporemećaji su češći kod pacijenata sa smanjenimfunkciju bubregakao što su pacijenti stariji od 65 godina.13,14 U studiji na 594 pacijenata starijih od 65 godina sa eGFR<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">funkciju bubrega.14 ​​Ukupno je pronađeno 70 lijekova koje je trebalo pregledati, mijenjati njihove doze ili ih treba prekinuti. Klase lijekova koje su činile najviše grešaka bile su sredstva za snižavanje lipida (30 posto) i ACE inhibitori/blokatori angiotenzin receptora (26 posto), zatim tiazidi (17 posto) i lijekovi za osteoporozu (14 posto). Autori su zaključili da kliničari možda nisu svjesni važnosti uzimanjabubrežniuzeti u obzir funkciju prilikom propisivanja terapije lijekovima.

Novija studija poprečnog presjeka koju su proveli Wood et al. imala za cilj da istraži opseg propisivanja izvan preporuka za pacijente starije od 65 godina sa smanjenimfunkciju bubregau primarnoj zdravstvenoj zaštiti.15 Podaci za ovu kohortu pacijenata su evidentirani iz 80 opštih ordinacija i identifikovane su dve vrste lekova u svakoj kategoriji koje je trebalo izbegavati (metformin, alendronska kiselina); potrebno smanjenje doze (gabapentin/pregabalin, simvastatin); bilo bi neefikasno da je pacijent smanjenfunkciju bubrega(tiazidi, nitrofurantoin); ili su bili povezani s čestim neželjenim reakcijama na lijekove u smanjenoj funkciji bubrega (NSAID, ACE inhibitori/blokatori angiotenzin receptora). Ova studija je utvrdila da smanjena funkcija bubrega nije uzeta u obzir prilikom propisivanja i preporučene smjernice za propisivanje (npr. BNF) nisu poštovane kod 4-40 posto pacijenata starijih od 65 godina i 24-80 posto pacijenata starijih od 85 godina, iako većina ovih pacijenata je nedavno imala testove funkcije bubrega. Konačno, ovo je moglo imati negativan učinak na sigurnost pacijenata, što je dovelo do povećane osjetljivosti na ove lijekove, povećanja nivoa lijeka u krvi, ili alternativno učiniti liječenje nedjelotvornim. U tim slučajevima, kliničari su mogli ili smanjiti dozu lijeka koristeći BNF ili SmPC preporuke ili propisati alternativnu terapiju kako bi smanjili vjerovatnoću bilo kakvog neželjenog događaja koji bi mogao dovesti do ozljede pacijenta.15

Droge i akutna povreda bubrega

AKI se definiše kao nagli padbubrežnifunkcija koja dovodi do povećanja koncentracije kreatinina u serumu i drugih otpadnih proizvoda.16 Uz procijenjene troškove NHS od 620 miliona funti, AKI se vidi u 13-18 posto svih bolničkih prijema.17 Tabela 2 navodi faktore rizika koji mogu predisponiraju pojedinca da pati od AKI.17 Neki lijekovi, na primjer, NSAIL i ACE inhibitori, mogu uzrokovati AKI i mogu postati štetni akobubrežnifunkcija je poremećena. Lijekovi koji se eliminiraju putem bubrega mogu se akumulirati do visokih nivoa u plazmi, potencijalno dovesti do toksičnosti ili dodatno pogoršati negativne efekte na bubrege.18,19 Mjere za prevenciju AKI za one koji su najranjiviji, posebno slabe starije osobe, navedene su u tabeli. 3; ovo može biti od pomoći onima koji žive u domovima i staračkim domovima.

Koje lijekove je potrebno prilagoditi kod smanjene funkcije bubrega?

Spisak najčešće propisivanih lekova i njihovo preporučeno lečenje kod bolesti bubrega prikazano je u tabeli 4.18,20,21. Ovo nije iscrpna lista, ali daje ideju o vrsti odluka koje treba doneti i stvarima koje treba razmotriti u vezi sa terapijom lekovima. Potrebno je poduzeti dodatne mjere opreza ako je za snimanje potreban kontrastni medij. Evropsko udruženje za urogenitalnu radiologiju izdalo je smjernice o tome, navodeći da za određene pacijente metformin treba obustaviti 48 sati prije upotrebe kontrastnog sredstva i ponovo početi 48 sati nakon toga.22

Kako se ljekari koji propisuju lijekove mogu podsjetiti na prilagođavanje doze lijeka i izbjegavanje kod bolesti bubrega?

Lekari koji propisuju lek treba da steknu naviku da razmišljaju o tomefunkcija bubrega,posebno za svakog pacijenta starijeg od 65 godina kada započne nove tretmane ili preispita lijekove. Od vitalnog je značaja da se zabilježi ažurni CrCl. Postoji nekoliko alata koji se mogu koristiti u kliničkom informacionom sistemu opšte prakse (CIS), koji mogu pomoći kliničarima u donošenju odgovarajućih odluka o propisivanju u vezi sa smanjenimfunkciju bubrega.Ugrađenibubrežnikalkulatori u EMIS i TPP SystmOne popunjavaju i koriste idealnu tjelesnu težinu. Tu je i kalkulator baziran na webu/aplikaciji koji se može koristiti pod nazivom MDCalc.23

Pacijentima koji imaju kroničnu bubrežnu bolest treba dodati kliničku šifru u njihovu evidenciju, što olakšava njihovu identifikaciju jednostavnim izvještajem i osigurava da imaju redovno praćenje kao dio Okvira kvaliteta i ishoda (QOF). Opozivi se mogu dodati u kartone pacijenata gdje je potrebno stalno praćenje. Član tima tada može preuzeti odgovornost da osigura da se ti pacijenti kontaktiraju i da se vrše analize krvi kako bi se održalo obezbjeđenje sigurnog i efikasnog propisivanja.

Podsjetnik se može postaviti na karton pacijenta. Ovo će biti prikazano na početnom ekranu kada se pristupi zapisu pacijenta. Pretvaranje u podsjetnik visokog prioriteta omogućit će da bude vidljiv službama izvan ordinacije opće prakse, na primjer, ambulanti van radnog vremena. Nedostatak korištenja podsjetnika može biti gomilanje podataka na početnom ekranu, što može dovesti do previda vitalnih informacija. Preporučuje se da se na početni ekran dodaju samo relevantni i primjenjivi podaci, a sve što više nije potrebno treba ukloniti. Slična opcija je korištenje planova pacijenata unutar SystmOnea. Ovo su žuti iskačući okviri koji se pojavljuju u donjem desnom uglu ekrana; međutim, oni se pojavljuju samo ako ih je pojedinačni korisnik uključio u svojim postavkama.

Upotreba alata za podršku odlučivanju ima svoje mjesto u opštoj praksi. Primjeri takvog softvera koji je trenutno dostupan su ScriptSwitch i OptimiseRx. Oni su integrirani u CIS i korisni su za informiranje liječnika o brojnim unaprijed programiranim upozorenjima, uključujući propisivanje iz formulara i upozorenja prilikom propisivanja lijekova pacijentima sa oštećenimbubrežnifunkcijekada je potrebno prilagođavanje doze ili kada su lijekovi kontraindicirani i treba ih prekinuti. Međutim, ovi alati se oslanjaju na precizno i ​​ažurno kodiranje. Drugi softverski program je STOPP/START, koji se može integrirati u SystmOne i može pomoći u pregledu lijekova. Primjer upozorenja bi bio pacijent na dugotrajnom uzimanju digoksina u dozi većoj od 125 µg dnevno sa eGFR manjim od 30 ml/min/1,73 m2. Ovom protokolu se može pristupiti ako se pridružite grupi Frailty Organization Group.24

Cistanche proizvodi zafunkciju bubrega

Sažetak

Neophodni su oprez i oprez pri propisivanju pacijenata sa smanjenimfunkciju bubregakao i za starije osobe/one sa ekstremnom tjelesnom težinom. Da bi se smanjio rizik od toksičnosti, procijenjeni CrCl treba koristiti za procjenu nivoabubrežnifunkcija. Ovo bi trebalo pomoći u donošenju odluka o propisivanju/doziranju i pomoći tamo gdje su potrebne prilagodbe lijekova u slučajevima privremenog (tj. AKI) ili trajnog smanjenjafunkciju bubrega.

Od: 'Upravljanje lijekovima kod pacijenata sa smanjenimfunkciju bubrega' byADEEM AZHAR, et al

---Prescriber, februar 2019., prescriber.co.uk

Reference

1. Dashti-Khavidaki S, et al. Potencijalni renoprotektivni efekti silimarina protiv nefrotoksičnih lijekova: pregled literature. J Pharm Pharm Sci 2012;15(1):112–23.
2. Rull G. Prepisivanje lijekova uoštećenje bubregainformacije. Pacijent. info. Septembar 2016. Dostupno na: https://patient.info/doctor/drug-prescribing-in-renal-impairment 3. Prepisivanje uoštećenje bubrega. BNF 76. Septembar 2018–mart 2019, strane 19–21.
4. Munar M, Singh H. Prilagođavanje doziranja lijekova kod pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću. Am Fam Physician 2007; 75:1487–96.
5. Jones GRD. Procjenabubrežnifunkcijaza odluke o doziranju lijekova. Clinical Biochem Rev 2011;32(2):81–8.
6. Cockcroft DW, Gault MH. Predviđanje klirensa kreatinina iz serumskog kreatinina. Nefron 1976; 16:31–41.

7. Nacionalni institut za zdravlje i izvrsnost. Hronična bolest bubrega kod odraslih: procjena i liječenje. CG182. jul 2014. (ažurirano januara 2015.). Dostupno na: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. Bolest bubrega: Radna grupa za poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO). KDIGO 2012 smjernica kliničke prakse za evaluaciju i liječenje kronične bolesti bubrega. Kidney Int 2013;3(1):1–150.

9. Hellden A, et al.Renalfunkcijaprocjene i preporuke doze za dabigatran, gabapentin i valaciklovir: studija simulacije podataka fokusirana na starije osobe. BMJ Open 2013;3(4):e002686. Dostupno na: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Cartet-Farnier E, et al. Implikacije korištenja MDRD ili CKD-EPI jednačine umjesto Cockcroft-Gaultove jednačine za procjenububrežnifunkcijai prilagođavanje doze lijeka kod starijih pacijenata. Fundam Clin Pharmacol 2017;31(1):110–9.
11. Nyman HA, et al. Komparativna procjena Cockcroft-Gaultove jednadžbe i modifikacije prehrane uRenalJednačina za proučavanje bolesti (MDRD) za doziranje lijekova: mišljenje Nefrološke prakse i istraživačke mreže Američkog koledža za kliničku farmaciju. Pharmacotherapy 2011;31:1130–44.
12. Spruill W, et al. Poređenje procijenjene brzine glomerularne filtracije s procijenjenim klirensom kreatinina u doziranju lijekova koji zahtijevaju prilagođavanje kod starijih pacijenata sa opadanjembubrežnifunkcija. Am J Geriatr Pharmacother 2008; 6:153–60.
13. Shahrbaf F, Assadi F. Drug-inducedbubrežniporemećaji. J Renal Inj Prev 2015;4(3):57–60.
14. Wood SI, et al. Predoziramo li naše starije pacijente stvarno izlučenim lijekovima u primarnoj zaštiti? Int J Pharmacy Pract 2011;19(Suppl. 2):38–64. Dostupno na: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/j.2042-7174.2011.00147_1.x
15. Wood S, et al. Primjena preporuka za propisivanje kod starijih osoba sa smanjenimfunkciju bubrega: studija poprečnog presjeka u općoj praksi. Br J Gen Pract 2018;68(670):e378–87.
16. Lafayette R. Akutna povreda bubrega. BMJ Best Practice. Jun 2018. Dostupno na: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. Nacionalni institut za zdravlje i izvrsnost. Akutna ozljeda bubrega: prevencija, otkrivanje i liječenje. CG169. avgust 2013. Dostupno na: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. Mislite na bubrege. Smjernice za optimizaciju lijekova u bolesnika s akutnom ozljedom bubrega. Mart 2016. Dostupno na: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final. pdf
19. NHS izbori. Akutna povreda bubrega. April 2016. Dostupno na: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. Zbornik elektronskih lijekova (eMC). Dostupno na: https://www.medicines.org.uk/emc
21. Baza podataka o bubrežnim lijekovima. Dostupno na: https://renaldrugdatabase.com/
22. Smjernice Evropskog društva za urogenitalnu radiologiju (ESUR). Dostupno na: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDCalc. Klirens kreatinina (Cockcroft-Gaultova jednadžba). Dostupno na: https://www.mdcalc.com/creatinine-clearancecockcroft-gault-equation
24. Akademija za unapređenje. Pridruživanje SystmOne Frailty Organization Group i preuzimanje STOPP protokola. Avgust 2015. Dostupno na: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/ health_ageing/STOPP procenat 20SystmOne procenat 20How procenat 20do procenat 20Guide.pdf