Dijagnoza i liječenje vaskulitisa povezanog s ANCAⅥ

Izazovi tokom održavanja remisije

rizik od recidiva

Poznato je da nekoliko kliničkih parametara utječe na rizik od relapsa, na primjer, pacijenti koji su na početku pozitivni na PR3-ANCA imaju veću vjerovatnoću da će imati recidiv od onih koji su na početku pozitivni na MPO-ANCA. Nadalje, ANCA negativni pacijenti nakon indukcije remisije, bez obzira na podtip na početku, imali su dugotrajnije remisije u poređenju sa ANCA pozitivnim pacijentima. Osim toga, prijelaz sa ANCA negativne na ANCA pozitivne unutar 12 mjeseci od posljednje infuzije rituksimaba i otkrivanje cirkulirajućih B ćelija (obično analizom sortiranja ćelija aktiviranom fluorescencijom) su faktori rizika za recidiv. Konačno, niži početni eGFR je bio povezan sa manjim rizikom od relapsa. Međutim, uticaj relapsa bubrega kod pacijenata sa nižim eGFR na početku je mnogo veći nego kod pacijenata sa bolje očuvanim eGFR zbog većeg rizika od kasnijeg završnog stadijuma bubrežne bolesti. Na primjer, jedna studija je pokazala da su pacijenti sa srednjom koncentracijom kreatinina u serumu od 3,9 mg/dL na početku imali devet puta veći rizik od razvoja završnog stadijuma bubrežne bolesti nakon relapsa nego pacijenti sa sličnim nivoima bubrežne insuficijencije na početku koji su ostali u remisiji.

Click to Cistanche za bolest bubrega

Specifični biomarkeri koji ukazuju na rizik od recidiva bolesti su još uvijek u fazi istraživanja i još se ne koriste u rutinskoj dijagnostici i liječenju. Međutim, u kontekstu relapsa bolesti, aktivni glomerulonefritis je povezan s povećanjem u urinu rastvorljivog CD163, a mjerenje ovog markera pouzdano razlikuje vaskulitičku aktivnost od drugih uzroka akutne ozljede bubrega. U studiji na 149 pacijenata sa ANCA povezanim glomerulonefritisom, perzistentna hematurija nakon 6 mjeseci bila je povezana s relapsom bubrega. Međutim, druga studija ponovljenih biopsija bubrega u intervalima je pokazala da iako 60% pacijenata sa histološki potvrđenom aktivnom bolešću nije imalo hematuriju, 59% pacijenata sa neaktivnom bolešću također je imalo hematuriju. Druga studija na 535 pacijenata sa bubrežnom bolešću nije pronašla statistički značajne prediktori recidiva bubrega, što sugerira da ih je teško dijagnosticirati. Kada se sumnja na mogućnost recidiva, dobro je pažljivo pratiti povećanje proteinurije i hematurije. Koncentracija C-reaktivnog proteina i brzina sedimentacije eritrocita općenito su povišeni tijekom relapsa, posebno primarnih. RAVE ispitivanje je pokazalo da niski osnovni nivoi ekspresije rastvorljivih imunoloških kontrolnih tačaka (sTim-3, sBTLA i sCD27) predviđaju pojavu relapsa bolesti kod pacijenata sa PR3 ANCA povezanim vaskulitisom liječenim rituksimabom.

Narušena efikasnost vakcine i hipogamaglobulinemija

Studije o terapiji rituksimabom u održavanju remisije i evoluciji pandemije COVID-19 učvršćuju zabrinutost u vezi sa upornim iscrpljivanjem B ćelija, što ima potencijal da izazove sekundarne imunološke nedostatke, smanji efikasnost vakcine i poveća rizik od bolesti opasne po život. -19 infekcija. Iako je humoralni odgovor na vakcinu izostao ili je bio smanjen tokom prvih 6 meseci nakon primene rituksimaba, ćelijski imuni odgovor je ostao nepromenjen.

Hipogamaglobulinemija je još jedna potencijalna strategija koja se fokusira na kontinuirano iscrpljivanje B ćelija. Za pacijente koji se liječe rituksimabom, rizik od hipogamaglobulinemije (definiran kao koncentracija imunoglobulina G (IgG) u serumu manji od 7 G/L i povezan s povećanim rizikom od infekcije) raste s rituksimabom. Može biti veći od 40% 6 mjeseci nakon uvodne terapije . Ostali faktori rizika uključuju dob (povećava se svakih 10 godina) i veće doze glukokortikoida koje se koriste za izazivanje remisije (po povećanju prednizona od 10 mg). Zabrinutost zbog hipogamaglobulinemije kod pacijenata liječenih rituksimabom sugerira da se koncentracije IgG u serumu trebaju mjeriti prije svake primjene rituksimaba, a bolesnike sa smanjenim koncentracijama IgG treba liječiti u bliskoj suradnji s imunologom i može biti potrebna infuzija IgG.

Glukokortikoidna toksičnost

U liječenju vaskulitisa povezanog s ANCA, primjena glukokortikoida se smatra neizbježnom. Klinička ispitivanja objavljena u posljednje 4 godine procijenila su sigurnost i djelotvornost novih i uspostavljenih lijekova koji smanjuju kumulativnu izloženost glukokortikoidima. Na primjer, PEXIVAS režim smanjene doze (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Teški ANCA-asociated Vasculitis.pdf) nije ništa manje efikasan od režima standardne doze, značajno smanjuje kumulativnu dozu glukokortikoida potrebnu za kontrolu bolesti, i smanjuje rizik od ozbiljne infekcije. Sve tri glavne smjernice ili preporuke priznaju režime niskih doza kao novi standard upravljanja.

Ispitivanje ADVOCATE, koje je zamenilo standardno smanjenje prednizona sa avakopanom u vaskulitisu povezanom sa ANCA, označava važan korak napred u ispitivanjima vaskulitisa jer koristi standardizovane metode za merenje promena u toksičnosti glukokortikoida. Grupa Avacopana imala je niži indeks toksičnosti glukokortikoida (GTI) 13 sedmica i 2 sedmice nakon početka liječenja.

Osim toga, avacopan je nadmašio konvencionalne standarde smanjenjem toksičnosti glukokortikoida na nekoliko GTI pragova, uključujući minimalnu klinički važnu razliku od 10 bodova.

U praksi, visoke doze glukokortikoida se često održavaju u dužem vremenskom periodu, a pacijenti često nastavljaju na režimima održavanja glukokortikoida. Stoga je vjerojatnije da će pacijenti iz stvarnog svijeta primati više glukokortikoida nego pacijenti u ispitivanjima. Iako su pacijenti u ispitivanju ADVOCATE ispunili primarnu krajnju tačku najkasnije u roku od 21 sedmice, toksičnost glukokortikoida je nastavila da raste u grupama avakopana i prednizona u obje GTI vremenske tačke. Više od 90% pacijenata u ispitivanju iskusilo je toksičnost glukokortikoida u 13. i 2. sedmici. Ovi nalazi naglašavaju potrebu za strategijama za daljnje skraćivanje kurseva glukokortikoida i smanjenje upotrebe glukokortikoida uz istovremeno postizanje i održavanje kontrole bolesti.

Zaključak i Outlook

Liječenje vaskulitisa povezanog s ANCA doživjelo je značajne promjene u 21. stoljeću. Ovaj pregled daje pregled razvoja i značajnih pomaka učinjenih u protekle dvije decenije. U mnogim zemljama, standardizacija serološkog testiranja na ANCA dovela je do ranije dijagnoze, što zauzvrat dovodi do boljih ishoda pacijenata. Putanja terapijskih strategija udaljavanja od citotoksičnih agenasa je ohrabrujuća i važna, ali uprkos opsežnim naporima da se smanji ukupni teret glukokortikoida, ostaje previsok.

Nove terapijske strategije u narednim godinama mogu uključivati ​​ciljanje susjednih podskupova B ćelija koristeći tradicionalne anti-CD20 pristupe kao što su obinutuzumab ili nova monoklonska antitijela koja ciljaju CD19. Istraživanja o anti-CD19-usmjerenoj CAR-T terapiji za vaskulitis povezan s ANCA trenutno se ubrzano povećavaju. Druge terapije ciljane na B ćelije imaju za cilj imunomodulaciju, a ne iscrpljivanje, a daljnji napori da se inhibiraju relevantne komponente puta komplementa također obećavaju kao potencijalne strategije. Još jedan atraktivan pristup je kompetitivno ometanje neonatalnih Fc receptora za brzo smanjenje ANCA titara i promoviranje kontrole bolesti. Može doći i do poboljšanja indukcije i remisije, s efikasnijim i bržim metodama za suzbijanje ranog početka bolesti i metodama za održavanje remisije koje ne zahtijevaju kontinuirano iscrpljivanje B ćelija ili dugotrajnu upotrebu glukokortikoida.

Pacijenti sa ANCA-povezanim vaskulitisom imaju veliku vjerovatnoću za nastavak progresije u narednih 10 godina. Međutim, značajan napredak u mogućnosti dijagnosticiranja, liječenja i praćenja vaskulitisa povezanog s ANCA zahtijevat će napredak u razumijevanju biologije bolesti. Razjašnjavanje osnovnih mehanizama vaskulitisa povezanog s ANCA zahtijeva prikupljanje dovoljnog broja bioloških uzoraka od dobro okarakteriziranih pacijenata i slanje tih uzoraka u laboratorije najbolje opremljene za rješavanje specifičnih translacijskih pitanja vaskulitisa povezanog s ANCA.

Kako Cistanche liječi bolest bubrega?

Cistancheje tradicionalni kineski biljni lijek koji se stoljećima koristi za liječenje različitih zdravstvenih stanja, uključujućibubregbolest. Dobija se od osušenih stabljikaCistanchedeserticola, biljka porijeklom iz pustinja Kine i Mongolije. Glavne aktivne komponente cistanchea sufeniletanoidglikozidi, echinacoside, iacteoside, za koje je utvrđeno da imaju blagotvoran učinak nabubregzdravlje.

Bolest bubrega, također poznata kao bubrežna bolest, odnosi se na stanje u kojem bubrezi ne funkcionišu ispravno. To može rezultirati nakupljanjem otpadnih proizvoda i toksina u tijelu, što dovodi do različitih simptoma i komplikacija. Cistanche može pomoći u liječenju bolesti bubrega kroz nekoliko mehanizama.

Prvo, utvrđeno je da cistanche ima diuretička svojstva, što znači da može povećati proizvodnju urina i pomoći u uklanjanju otpadnih tvari iz tijela. To može pomoći u smanjenju opterećenja bubrega i spriječiti nakupljanje toksina. Promovirajući diurezu, cistanche također može pomoći u smanjenju visokog krvnog tlaka, uobičajene komplikacije bolesti bubrega.

Štoviše, pokazalo se da cistanche ima antioksidativno djelovanje. Oksidativni stres, uzrokovan neravnotežom između proizvodnje slobodnih radikala i antioksidativne odbrane tijela, igra ključnu ulogu u napredovanju bolesti bubrega. Pomažu u neutralizaciji slobodnih radikala i smanjenju oksidativnog stresa, čime štite bubrege od oštećenja. Feniletanoid glikozidi koji se nalaze u cistanche bili su posebno efikasni u uklanjanju slobodnih radikala i inhibiranju peroksidacije lipida.

Osim toga, utvrđeno je da cistanche ima protuupalno djelovanje. Upala je još jedan ključni faktor u razvoju i napredovanju bolesti bubrega. Protuupalna svojstva Cistanchea pomažu u smanjenju proizvodnje proinflamatornih citokina i inhibiraju aktivaciju obaveznih puteva upale, čime se ublažava upala u bubrezima.

Nadalje, dokazano je da cistanche ima imunomodulatorno djelovanje. Kod bolesti bubrega, imunološki sistem može biti disreguliran, što dovodi do prekomjerne upale i oštećenja tkiva. Cistanche pomaže u regulaciji imunološkog odgovora modulacijom proizvodnje i aktivnosti imunoloških stanica, kao što su T ćelije i makrofagi. Ova imunološka regulacija pomaže u smanjenju upale i sprječavanju daljnjeg oštećenja bubrega.

Štaviše, utvrđeno je da cistanche poboljšava bubrežnu funkciju promicanjem regeneracije bubrežnih cijevi sa stanicama. Epitelne ćelije bubrežnih tubula igraju ključnu ulogu u filtraciji i reapsorpciji otpadnih produkata i elektrolita. Kod bolesti bubrega, ove stanice mogu biti oštećene, što dovodi do oštećenja bubrežne funkcije. Cistancheova sposobnost da promoviše regeneraciju ovih stanica pomaže u obnavljanju pravilne bubrežne funkcije i poboljšanju cjelokupnog zdravlja bubrega.

Pored ovih direktnih efekata na bubrege, utvrđeno je da cistanche ima blagotvorno dejstvo na druge organe i sisteme u telu. Ovaj holistički pristup zdravlju posebno je važan kod bolesti bubrega, jer to stanje često pogađa više organa i sistema. Pokazalo se da che ima zaštitne efekte na jetru, srce i krvne sudove, koji su obično zahvaćeni bolešću bubrega. Promovirajući zdravlje ovih organa, cistanche pomaže poboljšanju cjelokupne funkcije bubrega i sprječavanju daljnjih komplikacija.

Zaključno, cistanche je tradicionalni kineski biljni lijek koji se stoljećima koristi za liječenje bolesti bubrega. Njegove aktivne komponente imaju diuretičko, antioksidativno, protuupalno, imunomodulatorno i regenerativno djelovanje, koje pomažu poboljšanju bubrežne funkcije i štite bubrege od daljnjeg oštećenja. , cistanche ima blagotvoran učinak na druge organe i sisteme, što ga čini holističkim pristupom liječenju bolesti bubrega.