Dijabetička ketoacidoza kod pacijenata sa završnom stadijumom bolesti bubrega: pregled

Za više informacija. kontakttina.xiang@wecistanche.com

SAŽETAK

Dijabetesmelitus je veoma rasprostranjena bolest.Hronična bolest bubregaje jedna od njegovih kroničnih komplikacija, a dijabetička ketoacidoza je jedna od najstrašnijih akutnih komplikacija. Sve veća prevalencija dijabetes melitusa izatajenje bubregarezultiralo je da se liječnici sve češće susreću s dijabetičkom ketoacidozom u ovoj složenoj podgrupi pacijenata. Ovaj pregled razmatra patofiziološko razumijevanje dijabetičke ketoacidoze kod pacijenata sa zatajenjem bubrega, njenu različitu kliničku prezentaciju, te liječenje i prevenciju. Također smo istakli ulogu težine pacijenta i blizine dijalize kao alata za procjenu i upravljanje statusom tekućine u ovoj izazovnoj grupi pacijenata.

Ključne riječi: dijabetes melitus; dijabetička ketoacidoza; bubrežna dijaliza; transplantacija bubrega; Penitonkalna dijaliza; Zatajenje bubrega, hronično.

Dijabetes melitus je glavni uzrok završnog stadijuma bolesti bubrega širom svijeta. Bolesnici sa dijabetes melitusom tipa 1 čine manjinu onih kojima je potrebna dijaliza. Ohrabrujuće je to što je nekoliko studija iz različitih dijelova svijeta potvrdilo opadanje stope završnog stadijuma bolesti bubrega kod pacijenata sa dijabetesom mellitusom tipa 1 i tipa 2.-Unatoč ovom trendu opadanja, teret bolesti bubrega u završnoj fazi je uzrokovan dijabetesom melitus ostaje visok.-9Na metabolizam glukoze značajno utiče smanjenjefunkciju bubrega. Razgradnja inzulina je smanjena, a glukoneogeneza u bubrezima je poremećena kod hronične bubrežne bolesti. Ovi faktori, u kombinaciji sa smanjenjem apetita zbog uremije, dovode do ukupnog pada nivoa glukoze u krvi kod nekih pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2. Ovi pacijenti, međutim, ne postaju imuni na uobičajene komplikacije bolesti.

Dijabetička ketoacidoza nije izuzetak, a mnogi pacijenti sa dijabetes melitusom tipa I i dalje dobijaju epizode ketoacidoze. Prava incidencija dijabetičke ketoacidoze kod pacijenata sa završnom stadijumom bolesti bubrega nije sistemski proučavana. Dugotrajno praćenje je pokazalo da do 70 posto pacijenata sa dijabetesom mellitusom tipa 1 umire zbog završne faze bolesti bubrega, makrovaskularne bolesti ili dijabetičke ketoacidoze.

Strategija pretraživanja

Pregledali smo članke koji se odnose na dijabetičku ketoacidozu i završnu bolest bubrega, hemodijalizu, peritonealnu dijalizu ili transplantaciju bubrega u PubMed-u. Uključene su studije provedene na ljudima i objavljene na engleskom jeziku. Artikli za koje je rađena hemodijaliza ili peritonealna dijalizaakutna povreda bubregaili isključivo za liječenje acidoze, abnormalnosti elektrolita ili akutnog zatajenja bubrega su isključeni. Reference iz odabranih članaka su također pregledane i uključene ako se nisu pojavile u početnom rezultatu pretraživanja.

Kod pacijenata sa bubrežnom bolešću, klinička slika dijabetičke ketoacidoze može značajno varirati zbog stepena oštećenja bubrega i modaliteta dijalize. Ove razlike nastaju zbog njihove nesposobnosti da regulišu volumen i elektrolite i podnose prekomjerno opterećenje kiseline. Terapija dijalizom može sama po sebi promijeniti kliničku sliku.

Razumijevanje patofizioloških razlika u bubrežnih bolesnika i utjecaja različitih oblika bubrežne nadomjesne terapije su ključni u prepoznavanju i odgovarajućem liječenju dijabetičke ketoacidoze u ovoj grupi pacijenata.

Patofiziološke promjene tijekom dijabetičke ketoacidoze kod bolesnika s normalnim bubrezima

Relativni ili apsolutni nedostatak inzulina dovodi do hiperglikemije. Visok nivo glukoze u serumu dovodi do povećane osmolalnosti seruma, što rezultira pomjeranjem vode iz intracelularnog odjeljka u ekstracelularni odjeljak. Povećana osmolalnost također rezultira povećanom žeđom, a time i povećanim unosom vode. Visok nivo glukoze djeluje kao osmotski diuretik, što dovodi do iscrpljivanja ekstracelularnog volumena. Ukupni volumenski efekat hiperglikemije je intracelularna, intersticijska i intravaskularna dehidracija.

Inzulin normalno potiskuje glukozu i kalij iz ekstracelularnog odjeljka u intracelularni odjeljak. Nedostatak inzulina, dakle, dovodi do hiperglikemije i hiperkalemije. Dodatnu, manju ulogu igra intracelularna generacija ketokiselina i rezultirajući pomak kalija iz intracelularnog u ekstracelularni odjeljak. Dio ovog viška ekstracelularnog kalija izlučuje se urinom zajedno sa osmotskom diurezom. Nedostatak insulina stoga dovodi do intracelularnog deficita kalijuma sa višim nivoima kalijuma u serumu. Konačni rezultat je hiperkalijemija sa nižim ukupnim tjelesnim kalijem od normalnog.

Intracelularni energetski put prelazi sa metabolizma zasnovanog na ugljikohidratima na metabolizam zasnovan na lipidima. Krajnji proizvodi metabolizma zasnovanog na ugljikohidratima su ugljični dioksid i voda, koji se lako izlučuju kroz pluća i bubrezi. Krajnji produkti metabolizma lipida su ketokiseline. Od ovih ketokiselina, aceton koji je vrlo hlapljiv se izlučuje kroz pluća. Klirens neisparljivih ketokiselina zavisi od efektivne funkcije bubrega. Stvaranje ovih ketokiselina nadmašuje izlučivanje i na taj način rezultira akumulacijom, što dovodi do ketoacidoze.

Ukratko, nedostatak inzulina kod pacijenata s normalnom funkcijom bubrega dovodi do hiperglikemije, hiperkalemije s ukupnim tjelesnim deficitom kalija, ketoacidoze i dehidracije na ćelijskom, intersticijskom i intravaskularnom nivou.

Patofiziološke promjene ketoacidoze u bolesnika s bubrežnom bolešću

Pacijenti sa ranim stadijumima bubrežne bolesti mogu pratiti patofiziološke promene tokom hiperglikemije slično kao kod normalnih subjekata. Njihova sposobnost da izlučuju vodu može biti ugrožena padom funkcije bubrega.13.I4 Ova nemogućnost propuštanja vode dovodi do drugačijeg skupa izazova. Kod pacijenata sa anurikom, hiperglikemija dovodi do hiperosmolalnosti što dovodi do dehidracije ćelija. Istovremeno, stimulacija žeđi rezultira povećanim unosom vode.

Pošto je osmotska diureza poremećena, ovi subjekti ne mogu da se oslobode prekomerne vode. To rezultira povećanim intersticijskim i intravaskularnim volumenom. Nagli pomak velikog volumena iz ćelijskog odjeljka u intravaskularni odjeljak može dovesti do hipertenzije i plućnog edema. Acidoza rezultira pomjeranjem kalija iz ćelijskog u ekstracelularni odjeljak. Nedostatak inzulina dovodi do nemogućnosti ekstracelularnog kalijuma da ponovo uđe u ćelije. Za razliku od osoba s normalnom funkcijom bubrega, ovaj kalij se ne može lako izlučiti kod osoba s oštećenom funkcijom bubrega. Cijeli niz dovodi do razvoja hiperkalijemije bez promjene ukupnog tjelesnog kalija. Nemogućnost bubrega da izluči fiksne ketokiseline dovodi do brzog razvoja acidoze. Ukratko, dijabetička ketoacidoza kod ispitanika sa zatajenjem bubrega rezultira hiperglikemijom, hiperkalemijom s nepromijenjenim ukupnim tjelesnim kalijem, teškom ketoacidozom i intravaskularnom dehidracijom s proširenim intersticijskim i intravaskularnim volumenom.

Patofiziološke promjene u ketoacidozi kod osoba sa zatajenjem bubrega i na nadomjesnoj terapiji bubrega

SUBJEKTI OVISNI O HEMODIJALIZI Većina rastvora za dijalizu sadrži nisku koncentraciju glukoze kako bi se sprečila hipoglikemija tokom lečenja hemodijalizom. Općenito, koncentracija glukoze u dijalizatu je niža od plazme, a ukupna dijaliza rezultira neto negativnom ravnotežom glukoze. Pojedinac sa hiperglikemijom prije dijalize može imati poboljšanu razinu glukoze u serumu kada se testira neposredno nakon dijalize.16 Uklanjanje glukoze tokom sesije dijalize može biti dovoljno značajno da zahtijeva različitu dozu bazalnog inzulina u danima dijalize i danima bez dijalize. Dijalizna terapija također korigira hiperkalemiju i acidozu povezane s hiperglikemijom. Ćelijski metabolički efekti nedostatka insulina se ne koriguju dijalizom. Ketogeneza se može nastaviti nesmanjeno, tokom ili nakon dijalize, u nedostatku inzulina. Klinička slika ovih subjekata može varirati u zavisnosti od vremena njihove prezentacije u odnosu na njihovu posljednju sesiju dijalize, tekućine uklonjene tokom sesije, oralnog unosa tekućine od posljednje sesije i drugih faktora koji mijenjaju volumen, kao što su povraćanje ili dijareja . Nadalje, acidoza i hiperkalemija mogu se djelomično korigirati ili čak normalizirati odmah nakon sesije dijalize uprkos ketogenezi koja je u toku. U periodu neposredno nakon dijalize dijabetička ketoacidoza može biti izostavljena zbog niže razine glukoze i korekcije acidoze i hiperkalijemije zbog terapije dijalizom. Acidoza i hiperkalemija se mogu ponovo razviti s vremenom i bit će najteže ako se pacijent javi prije sljedeće sesije dijalize.

PERITONEALNA DIJALIZA Tečnosti za peritonealnu dijalizu generalno sadrže visoku koncentraciju glukoze i, za razliku od hemodijalize, rezultiraju pozitivnom ravnotežom glukoze.8 Visok nivo glukoze u serumu rezultira nižim gradijentom između peritonealne i serumske glukoze, što dovodi do smanjene ultrafiltracije. Ovi subjekti mogu imati neuspjeh ultrafiltracije i preopterećenje volumena ako je glukoza u serumu loše kontrolirana. Hiperglikemija, u kombinaciji sa manjim izlučivanjem urina, dovodi do pomaka tekućine iz ćelijskog odjeljka u ekstracelularni odjeljak što dovodi do ćelijske dehidracije. Subjekti sa očuvanom funkcijom bubrega razvijaju osmotsku diurezu što rezultira ekstracelularnom i ćelijskom dehidracijom. Nasuprot tome, pacijenti s vrlo niskom brzinom glomerularne filtracije i ograničenim izlučivanjem urina razvijaju ekstracelularnu hipervolemiju sa ćelijskom dehidracijom tijekom hiperglikemije. Kod takvih subjekata, ukupni volumen i dalje može biti veći od početne vrijednosti ako je mehanizam žeđi netaknut. Ove promjene se mogu klinički manifestirati kao pretjerana žeđ, debljanje, edem, hipertenzija i plućni edem. Intracelularna dehidracija je asimptomatska ako se sporo razvija; u suprotnom može dovesti do napadaja i kome.

SUBJEKTI SA TRANSPLANTACIJOM BUBREGA Dijabetes melitus je čest komorbiditet kod pacijenata koji su podvrgnuti operaciji transplantacije bubrega. Poznato je da su subjekti bez dijabetesa izloženi riziku od razvoja novonastalog dijabetes melitusa nakon transplantacije (NODAT). Prijavljeno je da je rizik od NODAT-a čak 32 posto nakon transplantacije čvrstog organa.20 Faktori rizika za razvoj NODAT-a uključuju imunosupresivne agense (glukokortikoide, inhibitore kalcineurina i mTOR inhibitore), infekcije (virus hepatitisa C i citomegalovirus), humani antigen leukocytovirusa (HLA). ) podudarnost, perioperativna hiperglikemija i hipomagneziemija.2I-24 Akutne komplikacije dijabetes melitusa su također česte nakon transplantacije bubrega. Otprilike 19 posto subjekata sa transplantiranim bubregom razvije NODAT u roku od tri godine. Dijabetička ketoacidoza se razvija kod otprilike 8 posto pacijenata s NODAT-om:25 Faktori rizika za dijabetičku ketoacidozu nakon transplantacije bubrega uključuju nedavnu operaciju transplantacije, izloženost visokim dozama steroida, imunosupresiju na bazi takrolimusa, niži indeks tjelesne mase primaoca, ženski spol, Afroamerikanac etnička pripadnost, preminuli donor za transplantaciju bubrega i mlađa dob primaoca.

Nakon epizode dijabetičke ketoacidoze, barem neki od ovih subjekata mogu se vratiti na oralne antidijabetičke lijekove nakon prelaska s takrolimusa na ciklosporin, pod pomnim nadzorom. Subjekti sa transplantiranim bubregom s normalnim funkcionisanjem transplantata i normalnim izlučivanjem urina imali bi slične promjene u tečnosti, elektrolitu i acido-baznim promjenama kao kod zdravog subjekta. Subjekti sa oštećenom funkcijom transplantata mogu se različito predstaviti u smislu zapremine tečnosti, elektrolita i acidobaznog statusa sa različitim stepenom oštećenja bubrega.

Liječenje dijabetičke ketoacidoze kod osoba sa završnom stadijumom bubrežne bolesti Prepoznavanje ketoacidoze može biti odgođeno kod osoba sa zatajenjem bubrega jer se mučnina i povraćanje mogu pripisati „uremiji“. Kratkoća daha može se u potpunosti pripisati preopterećenju zapremine, zanemarujući Kussmaulovo disanje zbog acidoze. Visoka acidoza anionskog jaza i hiperkalemija mogu se pripisati zatajenju bubrega. Metabolička acidoza visokog anionskog jaza može biti posljedica ketoacidoze ili laktacidoze, ili kombinacije ovih procesa. Upotreba inhibitora natrijum-glukoze transportnog proteina 2 povezana je sa euglikemijskom ketoacidozom. Inhibicija glukoneogeneze izazvana metforminom može dovesti do "ketoze gladovanja". Iz ovih razloga, neki predlažu rutinsko mjerenje serumske mliječne kiseline i ketokiselina kod svih pacijenata koji imaju metaboličku acidozu s visokim anionskim jazom.8 Niži bikarbonat u serumu od početne vrijednosti kod pacijenata sa završnom stadijumom bolesti bubrega i dijabetes melitusom bi trebao potaknuti potragu za alternativnom acidozom. etiologije, a ne pretpostavke da je posljedica kroničnog zatajenja bubrega. Čak i ako nisu iskreno preopterećeni volumenom, ovi subjekti možda neće tolerirati agresivnu hidrataciju zbog malog izlučivanja urina. Propuštene doze inzulina u anamnezi ili karakteristike infekcije treba da upućuju na dijagnozu dijabetičke ketoacidoze. Informacije o posljednjoj sesiji dijalize, težini prije dijalize i težini nakon dijalize su vrijedne za procjenu statusa volumena. Subjekt koji ima težinu iznad svoje ili njene težine prije dijalize vjerovatno bi bio preopterećen volumenom i imao bi koristi od sesije dijalize, posebno ako istovremeno postoji hiperkalemija opasna po život. Insulin je obavezan za zaustavljanje i ispravljanje ketogeneze. Subjektima možda neće biti potrebne intravenske tečnosti osim ako ne razviju hipotenziju. Dijaliza može pomoći u ispravljanju hiperkalijemije, preopterećenja volumenom i acidoze. Ponekad može biti klinički teško precizno odrediti status volumena kada postoji pitanje infekcije grudnog koša koja izaziva dijabetičku ketoacidozu. Terapija tečnošću kod takvih osoba može biti vođena centralnim praćenjem pritiska. Elektrolite u serumu treba pažljivo pratiti, a suplementaciju kalija treba ograničiti na pacijente s hipokalemijom.

Subjekti koji imaju težinu ispod ili ispod svoje težine nakon dijalize mogu biti dehidrirani i trebaju tekućinu. Intravenske tekućine, kada se daju, treba davati u malim bolusima, a težinu prije dijalize treba ciljati. Ako subjekt dostigne težinu prije dijalize, a ipak ostane hipotenziv, tada se daljnja primjena tekućine može voditi praćenjem centralnog venskog tlaka i treba posumnjati na alternativnu dijagnozu, kao što je sepsa ili kardiovaskularno oboljenje.

Subjekti mogu imati kratak dah i preopterećenje volumenom dok su na ili ispod svoje težine prije dijalize. Ovo može biti rezultat masivnog pomaka tekućine iz intracelularnog odjeljka u vaskularni odjeljak zbog hiperglikemije i povećane osmolalnosti ekstracelularnog odjeljka. Kod takvih subjekata, povrat tečnosti u ćelije može biti dovoljan samo uz terapiju insulinom. Liječenje ovih subjekata istovremenom ultrafiltracijom i infuzijom inzulina može dovesti do rizika od brzog smanjenja intravaskularnog volumena i hipotenzije tokom dijalize.

Kod osoba s bubrežnom bolešću, poluživot inzulina je produžen, a kod pacijenata sa završnom stadijumom bubrežne bolesti preporučuje se smanjenje doze inzulina za 50 posto. Uprkos svim merama opreza, osobe sa zatajenjem bubrega i dijabetičkom ketoacidozom ostaju pod većim rizikom od komplikacija.

ZAKLJUČAK

Potrebno je izvršiti sveobuhvatan pregled nakon što se riješi akutna epizoda ketoacidoze kako bi se spriječili daljnji događaji. Potrebno je procijeniti usklađenost s prehranom i primjenom inzulina. Treba procijeniti vrstu, dozu, skladištenje i rok trajanja inzulina. Kod subjekata koji nisu usklađeni, treba provesti biopsihosocijalnu evaluaciju kako bi se identificirale strategije za poboljšanu saradnju i usklađenost.

Smanjenje doze steroida, smanjenje takrolimusa ili njegova zamjena ciklosporinom, everolimusom ili belataceptom može se razmotriti kod subjekata nakon transplantacije bubrega. Međutim, prilagođavanje takve imunosupresivne terapije koja ima za cilj poboljšanje tolerancije glukoze mora se odvagnuti u odnosu na rizik od odbacivanja alografta bubrega.