Kontrola oštećenja kod traume bubrega: što je hirurg konzervativniji, to bolji za bubreg
Feb 28, 2022
Abstract
Urološka trauma se često javlja kod pacijenata sa penetrantnom traumom. Trenutno su kompjuterizovana tomografija i vaskularni pristup putem angiografije/embolizacije standardni pristupibubrežni trauma. Međutim, menadžment odbubrežniili traume urinarnog trakta kod pacijenata sa hemodinamskom nestabilnošću i kriterijumima za hitnu laparotomiju, tema je diskusije. Ovaj članak predstavlja konsenzus Grupe za traumu i hitnu hirurgiju (CTE) iz Calija, za upravljanje penetrirajućimbubrežnii traume urinarnog trakta kroz operaciju kontrole oštećenja. Intrahirurške karakteristike perirenalnog hematoma, kao što je širenje ili aktivno krvarenje, mogu biti referenca za odlučivanje da li je moguć konzervativni pristup s naknadnim radiološkim studijama. Međutim, ako postoje dokazi o teškimbubregtraume, hirurška eksploracija je obavezna i podrazumijeva veliku vjerovatnoću da će biti potrebna nefrektomija. Kontrola oštećenja urinarnog trakta treba biti konzervativna i odložena, jer ova vrsta traume ne predstavlja rizik u zbrinjavanju akutne traume.
Ključne riječi:Trauma bubrega, trauma urinarnog trakta, operacija kontrole oštećenja, hematurija mokraćne bešike, bubrega, nefrektomija
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BUBREZU/BUBREZU
Resumen
El traumabubrežniy de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacijentes con trauma penetrante. El estándar current de manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada y un abordaje vascular, a través de técnicas de angiografía/embolización. Sin embargo, el manejo de un pacijente hemodinámicamente inestable con Criterios de laparotomía de emergencia, con hallazgos de traumabubrežnio de vías urinarias es aún tema de discusión. El siguiente articulo presenta el consenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali respekto al manejo del trauma penetrantebubrežniy de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Las características intra quirúrgicas del hematoma perirrenal tales como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, son puntos de referencia para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, si existe la sospecha de un traumabubrežnisevero, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no representa un riesgo en el manejo agudo del trauma.
Uvod
Urološka trauma ima nisku prevalenciju, a najčešće ozlijeđeni organ jebubreg1 . U 80 posto slučajeva,povrede bubreganastaju zbog tupe traume. Velike promjene u dijagnostici i liječenjububrežnitraume su napravljene zbog napretka u dijagnostičkom imidžingu i neoperativnom zbrinjavanju 2 . Trenutno se endovaskularne tehnike i angioembolizacija smatraju kamenom temeljcem tupebubrežnizbrinjavanje traume i smanjili su upotrebu invazivnijih tehnika kao što je totalna nefrektomija 3. Ipak, zbrinjavanje pacijenata sa penetrirajućimbubrežnitrauma i hemodinamska nestabilnost zahtijevaju hitnu hiruršku eksploraciju bez dopuštanja prethodne radiološke procjene. S druge strane, ureteri, mokraćna bešika i drugi urološki organi su rjeđe povrijeđeni4 i imaju nizak rizik od razvoja hemodinamske nestabilnosti 1,2,5,6. Ovaj članak je konsenzus koji sintetizira iskustvo stečeno tokom proteklih 30 godina u zbrinjavanju teško ozlijeđenih pacijenata u kritičnoj njezi traume iz Grupe za traumu i hitnu hirurgiju (CTE) iz Kalija, Kolumbija. Ovaj konsenzus su izgradili stručnjaci iz Univerzitetske bolnice Fundación Valle del Lili, Univerzitetske bolnice del Valle "Evaristo Garcia", Universidad del Valle i Universidad Icesi, Asociacion Colombiana de Cirugia, Pan-American Trauma Society, i sa suradnicima domaćih i međunarodnih stručnjaka iz Sjedinjenih Američkih Država i Evrope. Ovaj članak ima za cilj opisati algoritam donošenja odluka za liječenje urološke traume kod pacijenata s hemodinamskom nestabilnošću koji su podvrgnuti operaciji kontrole oštećenja.
Epidemiologija
Povrede genitourinarnog trakta mogu se identifikovati kod 8-10 procenata pacijenata sa tupom traumom abdomena i kod oko 6 procenata pacijenata sa penetrantnom traumom 6,7. Organ koji se najčešće povređuje jebubreg, koji se nalazi kod 65 posto pacijenata sa urološkom traumom 3 .Renaltrauma čini 1-5 posto svih prijema u hitnu pomoć [2, 8]. Ova vrsta traume je često povezana sa lezijama na drugim organima, uglavnom kod traume abdomena, kod kojih su jetra (37 posto) i slezina (29 posto) najčešće ozlijeđeni organi 8-10. Iako je većina slučajevabubrežnitraume su tupe traume, urbano nasilje je povećalo učestalost penetriranjabubrežnitrauma 11. Ovo je pokazano u studiji koju su sproveli Mingoli et al., koja opisuje 13.824bubrežnitraumatskih pacijenata, od kojih je 10.826 (78,3 posto) imalo prodornu traumu, a 2.998 (21,7 posto) tupu traumu. Osamdeset jedan posto je imalo visoku ocjenububrežnitraumu, a 18,5 posto je imalo traumu niskog stepena. Osamdeset i dva posto je podvrgnuto nehirurškom tretmanu, a 17,3 posto je zahtijevalo operaciju. Hirurški tretman je bio češći kod pacijenata sa visokom ozljedom i penetrirajućom traumom 12. Povrede uretera čine 1 do 5 posto povreda urinarnog trakta 9,13. Najčešći mehanizam ozljede je penetrirajuća trauma, a najčešće ozlijeđeni anatomski dio je distalna trećina uretera 6,14. Trauma mokraćne bešike čini oko 12 procenata povreda urinarnog trakta 9 . 65 do 86 posto slučajeva traume mokraćne bešike ima tupi mehanizam. Ova vrsta ozljede povezana je s prijelomom karlice u 60 do 90 posto slučajeva. Međutim, pacijenti primljeni sa prijelomima karlice imaju nisku stopu ozljeda mjehura (6-8 posto) 7,15,16.
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI FUNKCIJU BUBREGA/BUBREGA
Inicijalna procjena i dijagnoza
Početni tretman mora biti usmjeren na hemodinamsku stabilizaciju pacijenta u skladu sa smjernicama Advanced Trauma Life Support (ATLS) 17,18. Klinički znaci koji upućuju na ozljedu urinarnog trakta su lumbalni hematom ili ekhimoza, hematurija i prijelomi rebara 1,5,15. Upotreba e-FAST ili neke druge ultrazvučne tehnike ima nisku osjetljivost, što znači da negativan rezultat ne isključuje dijagnozu 19-23. Ukoliko je bolesnik hemodinamski stabilan ili je prolazno stabiliziran, potrebno je uraditi kompjuterizovanu tomografiju (CT) sa dvostrukim kontrastom uz snimanje arterijske, venske i kasne faze u cilju potpune vizualizacije urinarnog trakta 15,24,25, što omogućava stadij pacijenta i određivanje optimalnog tretmana 15. Moraju se obezbijediti zajednička femoralna arterija i venski pristup kako bi se osigurala kontinuirana hemostatska reanimacija, invazivno hemodinamsko praćenje i, u slučaju trajne hemodinamske nestabilnosti, umetanje resuscitativne endovaskularne balon okluzije aorte (REBOA) 25. Ako pacijent ima penetrirajuću ranu sa hemodinamskom nestabilnošću ili znakovima iritacije peritonea, on ili ona moraju biti odmah prebačeni u operacionu salu (OR).bubreg,Povrede uretera i mokraćne bešike moraju se klasifikovati tokom operacije pomoću rezultata Američkog udruženja za hirurgiju traume (AAST) (tabele 1, 2, 3 i 4). Svjetsko društvo za hitnu hirurgiju je postavilo sistem klasifikacije zabubregtraumu koja uključuje obabubreganatomska povreda i hemodinamski status bolesnika (tabela 5) 15,26.
Hirurški pristup
Tokom eksplorativne laparotomije, hirurg trauma treba da proceni i pokuša da kontroliše sve izvore tekućeg hirurškog krvarenja i kontaminacije creva. Ako pacijent ostane s hemodinamskom nestabilnošću uz trajni SBP (70 mm Hg, uprkos oživljavanju optimalne kontrole oštećenja, postavljanje REBOA-e u zonu 1 treba razmotriti kao dodatak hemostatskoj reanimaciji 27. Kasnije će kirurg procijeniti moguće povrede trbušnih organa.Ako se nađe retroperitonealni hematom, ondabubrežniili se mora posumnjati na povredu urinarnog trakta. Grupa za hirurgiju traume i akutne nege (CTE) iz Calija, Kolumbija, predlaže sledeći pristup upravljanja zabubrežnii ozljede urinarnog trakta (Slika 1):
Perirenalni hematom AAST stepen II (slika 2): Ako se vizualizuje hematom srednje veličine koji se ne širi, a pacijent je hemodinamski stabilan, liječenje mora biti konzervativno. Naša preporuka je da napustitebubregnetaknuta i neistražena, za potpunu kontrolu oštećenja na drugim organima i za prebacivanje pacijenta na Jedinicu intenzivne njege (ICU). Kada je pacijent hemodinamski stabilan, preporučuje se CT cijelog tijela (WBCT) za procjenupovreda bubrega, odlučiti o konačnom zbrinjavanju i procijeniti potrebu za urološkim konsultacijama Peri-bubrežniveliki hematom, koji se ne širi i bez aktivnog krvarenja AAST Grade II-III (Slika 3): Ako se pronađe veliki perirenalni hematom, ali se ne širi i ima neaktivno krvarenje, onda je perirenalno pakovanje preporučeno.Renalistraživanje se mora izbjegavati iz svih razloga i ne preporučuje se otvaranje Gerotine fascije. Zapamtite: "dodirnutobubreg,uklonjenobubreg". Hirurg treba da završi operaciju kontrole oštećenja ostavljajući abdomen otvorenim i postavljajući sistem negativnog pritiska. Trebalo bi da usledi stalna hemostatska reanimacija i hitna CT. Ako CT pokaže bilo kakve dokaze obubrežniarterijsko krvarenje, selektivna angioembolizacija zahvaćene grane ili glavnebubrežnitreba izvršiti arteriju (kao posljednji resurs) (slika 4). Ako postoje dokazi o povredibubrežnikarlice ili uretera, pacijent bi trebao dobiti hitnu urologiju kako bi se odlučio da li treba postaviti dvostruki J kateter i planirati konačan tretman. Masivni perirenalni hematom, koji se širi sa ili bez aktivnog krvarenja AAST stepen IV-V (Slika 5): Sumnja na AAST stepen IV-Vbubrežniozljeda sa zahvaćanjem pijelokalicealnog sistema ili urinarna ekstravazacija činibubregobavezna hirurška pretraga. Preporučuje se pristupbubrežnihilum kroz lateralni rez, izvodeći lijevi ili desni koloparietalni lift. Gerotina fascija se otvara kroz njen bočni dio. Ako postoji mogućnost očuvanja funkcionalnogbubregparenhima, tj
Hirurg može izvesti lobektomiju zahvaćenog područja ili nefrorafiju sa šavom materije pomoću monofilamenta i dodavanjem lokalnog hemostatika (oksidirana regenerirana celuloza, fibrinski zaptivač, između ostalog). Zatim, thebubrežniFossa treba biti spakovana i operacija kontrole oštećenja bi trebala biti završena. Trbuh se mora ostaviti otvorenim sa sistemom negativnog pritiska i pacijent mora biti prebačen na odjel intenzivne nege. Za 24-48 sati, pacijent mora biti ponovo interveniran kako bi se ponovo procijenila trbušna šupljina i odlučilo o konačnom tretmanu sa urologom. Ako postoji destrukcija bubrežnog parenhima,bubrežniporemećaj arterije ili vene, sa povredom pijelokalicealnog sistema i ekstravazacijom mokraće, nemoguće je spasitibubregi mora se uraditi nefrektomija. Thebubrežniarteriju i venu treba dvostruko podvezati svilom 1.0 ali, ako nije moguće, može se podvezati cijeli vaskularni paket. Zatim se radi nefrektomija podvezujući ureter što je moguće niže. Kada se završi,bubrežnijama je napunjena i kontrolna operacija oštećene je završena, ostavljajući abdomen otvorenim sa sistemom negativnog pritiska. Konačno, pacijent se prebacuje u intenzivnu terapiju kako bi se završila hemostatska reanimacija. Za 24-48 sati, on ili ona se ponovo intervenišu radi ponovne procene trbušne duplje, raspakivanjabubrežnijama i za nastavak liječenja drugih ozljeda.
Kontrola oštećenja uretera:Povrede bubregačesto su povezane s ozljedama uretera. Međutim, u akutnoj terapiji, ureter nije važan izvor krvarenja. Stoga su mjere poput pakiranja retroperitoneuma obično dovoljne. Tokom operacije kontrole oštećenja, ne preporučuje se sistematska pretraga uretera unutar hematoma jer može oduzeti dragocjeno vrijeme. Osim toga, kada se radi široka i neodgovarajuća disekcija, postoji rizik od devaskularizacije zida uretera. Međutim, ako se utvrdi da je to ekspeditivno, ligatura sa svilenim 2-0 može se • uraditi što distalnije. Trbuh se mora ostaviti otvorenim sa sistemom negativnog pritiska i pacijent se prebacuje na intenzivnu terapiju radi fiziološke reanimacije. Kada je pacijent hemodinamski stabilan, mora se uraditi CT s kontrastom kako bi se procijenilo i odredilo oštećenje. Konačno, urolog se mora konsultovati kako bi se odlučio o postavljanju dvostrukog J katetera ili perkutane nefrostome, te definirao mogući konačni tretman. • Kontrola oštećenja mokraćne bešike: Povreda bešike ili ekstravazacija mokraće ne povećavaju rizik od smrti tokom prva 24 sata lečenja. Ako je moguće, mjehur se mora zašiti u jednoj ravni kontinuiranim šavom i apsorbirajućim 2-0 zajedno sa pakovanjem zone i umetanjem folijevog katetera. Međutim, ako dođe do destrukcije mokraćnog mjehura kod pacijenta s hemodinamskom nestabilnošću, druge ozljede moraju biti prioritetne, a zdjelicu treba upakovati umetanjem folijevog katetera. Pacijent mora biti prebačen u intenzivnu terapiju kako bi se nastavila hemostatska reanimacija, a zatim urolog mora odlučiti o konačnom zbrinjavanju. Svi pacijenti sa traumom bubrega i mokraćnih puteva moraju imati urinarni kateter i gotovo odmah ih pregleda urolog.
Komplikacije
Nakon abubrežnitraume, stopa komplikacija se može javiti u 3-33 posto slučajeva 28. Najčešće rane komplikacije su krvarenje, perinefritični apsces, hipertenzija i urinom 28. Kasne komplikacije uključuju krvarenje, urolitijazu, hidronefrozu, hronični pijelonefritis, arteriovenski fistula iotkazivanja bubrega28. Starnes et al. procijenio učestalost komplikacija kod 889 pacijenata prema vrsti liječenja. Utvrdili su da ih ima 1,3 postootkazivanja bubrega, a to je bilo češće kod pacijenata koji su bili podvrgnuti nefrektomiji nego kod onih koji nisu (4,6 posto naspram 0,6 posto , p<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
Diskusija
Pacijenti sa teškimbubrežnitrauma sa povredama AAST stepena IV i V imaju veće šanse da zahtevaju nefrektomiju 30. Isto tako, pacijenti sa penetrantnom traumom imaju veći rizik da zahtevaju nefrektomiju od pacijenata sa tupom traumom 31. Pacijenti sa hemodinamskom stabilnošću ili AAST stepenom I-II-III ozljede bi trebale dobiti nehirurško liječenje, kroz evaluaciju imidžinga i, ako je potrebno, endovaskularno liječenje izvora krvarenja. Konzervativno liječenje je omogućilo smanjenje stope nefrektomija, boravka u bolnici i komplikacija 15. Iako penetrirajuća trauma ima veći rizik od nefrektomije, to nije apsolutna indikacija za hirurško liječenje. Navsaria et al. izvršio prospektivnu studiju koja je procjenjivala pacijente sabubrežnitraume zbog prostrijelnih rana, bez indikacija za hitnu laparotomiju. Neoperativno liječenje bilo je uspješno kod 90 posto pacijenata, bez potrebe za hirurškom eksploracijom trbušne šupljine 32. Schellenger i Demetriades et al. prijavilo 459 pacijenata sabubrežnitraume uzrokovane ranom od vatrenog oružja, od kojih je većina imala povrede AAST stepena I-II-III. Ovi pacijenti su liječeni neoperativnom terapijom i u poređenju sa pacijentima koji su bili podvrgnuti hirurškom tretmanu, imali su kraći boravak u bolnici, manju učestalost komplikacija i manju potrebu za nefrektomijom 33. Hotaling et al. 31, izvršio retrospektivnu analizu Nacionalne banke podataka o traumi uključujući oko 9,000 pacijenata sabubrežnitraume, od kojih je 78 posto imalo povrede IV-V stepena AAST. Osamdeset tri posto AAST ocjene Vbubrežnitraume su liječene neoperativnim pristupom, endovaskularnim ili isčekivanjem, bez podvrgavanja nefrektomiji, uprkos tome što je bila potrebna druga hirurška intervencija u 88 posto slučajeva.
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BUBREŽNU/BUBREZNU DIJALIZU
Perirenalni hematom koji se ne širi s aktivnim krvarenjem je vruća tema u pogledu indikacija za hiruršku eksploraciju, čak i kod pacijenata sa penetrantnom traumom. Godine 1998. Velmahos i Demetriades et al. 34, prijavio seriju slučajeva pacijenata sabubrežnitraume zbog prostrijelnih rana, od kojih 40 posto nije bilo potrebnobubrežnihirurško istraživanje. Također napominju da su ozljeda hiluma i kontinuirano krvarenje pokazatelji za hiruršku eksploraciju, naprotiv, stabilan perirenalni hematom ne ukazuje na hirurški pristup. Klinička opservacija perirenalnog hematoma bez hirurške eksploracije koristi se od pre-CT ere. 1985. Cass et al. 35, opisuje seriju slučajeva od 158 pacijenata sabubrežnitrauma. Otkrili su da je veličina hematoma direktno povezana s vrstom ozljede. Ako je hematom bio mali i ne širi se, to je zbog abubrežnikontuzija ibubrežniarterijska tromboza. Dok veći hematomi i hematomi koji se šire ili s aktivnim krvarenjem mogu biti posljedica velikih razderotina,bubregrupture ili povredebubrežnikarlice sa velikim razderotinama vaskularnih struktura. Preporuka je da, ako se pacijent ne može procijeniti CT-om, veličina hematoma može biti kriterij za odlučivanje o važnosti hirurške eksploracije. Osim toga, to može biti i kriterij za odlučivanje da li će se provesti mjere kontrole oštećenja i posteriorna radiološka evaluacija ili direktna hirurška eksploracijabubreg15,36. Većina ozljeda uretera, mjehura, uretre i vanjskih genitalija zahtijevaju nehirurško liječenje ili minimalno invazivno liječenje. U slučajevima kada je potrebna operacija, faze popravka moraju se planirati nakon operacije kontrole oštećenja. Zajednički rad hirurga traume i akutne njege, liječnika intenzivne njege, urologa i endovaskularnog specijaliste najbolji je način da se pristupi pacijentima sa traumom urinarnog trakta, s obzirom da često zahtijevaju različite i kombinovane strategije liječenja.
Zaključak
Kod liječenja bolesnika s hemodinamskom nestabilnošću ibubrežnitraume, hirurg mora da donese odluku tokom inicijalne laparotomije za koju ne postoje jasne smernice. Preporučljivo je usvojiti uvjerenje da što je hirurg konzervativniji, to bolje za njegabubreg. Hiruršku eksploraciju treba izvoditi samo ako to zahtijeva ozljeda, a nefrektomiju samo ako je nemoguće spasitibubreg.Trauma mokraćne bešike i mokraćovoda ne nosi visok rizik od smrti, pa se preporučuje odgađanje popravke ili izvođenje hirurških manevara koji ne ometaju operaciju kontrole oštećenja i omogućavaju rani transfer na intenzivnu terapiju radi hemodinamske reanimacije.
