Preživljavanje COVID-19 i njegov utjecaj na hroničnu bolest bubrega

ali.ma@wecistanche.com

JOSHUA D. LONG, IAN STROHBEHN, RANI SAWTELL, ROBY BHATTACHARYA, i MEGHAN E. SISE

Do 87 posto pacijenata hospitaliziranih zbog korona virusne bolesti 2019. (COVID-19) doživi hronične posljedice nakon infekcije. Dugoročni uticaj odCOVID-19infekcija na funkciju bubrega je uglavnom nepoznata u ovom trenutku u pandemiji COVID-19. U ovom pregledu ističemo trenutno razumijevanje patofiziologije oštećenja bubrega povezanih s COVID-19-i uticajCOVID-19može imati nadugotrajna funkcija bubrega. COVID-19-indukovana akutna ozljeda bubrega može dovesti do ozljede totubula, ozljede endotela i ozljede glomerula. Izdvajamo histopatološke korelacije iz velikih serija biopsija i obdukcija bubrega. Provodeći sveobuhvatan pregled do sada objavljene literature, sumiramo stope oporavka od COVID-19-povezanog AKI-ja. Konačno, raspravljamo o tome kako određene genetske razlike, uključujući alele rizika APOL1 (faktor rizika za kolapsirajuću glomerulopatiju), zajedno sa sistemskim disparitetima u zdravstvenoj zaštiti, mogu dovesti do nesrazmjernog opterećenja funkcije bubrega nakon COVID-19-opadanja među rasnim i etničkim manjinama grupe. Ističemo potrebu za prospektivnim studijama kako bi se utvrdila stvarna incidencija tereta hronične bolesti bubrega nakon COVID-19. (Translational Research 2022;241:70 82)

Skraćenice: AKI=akutna bolest bubrega; aOR=prilagođeni omjer šansi; ATN=akutna tubularnekroza; COVAN=COVID-19-povezana nefropatija; COVID-19=bolest korona virus 2019; CKD=hronična bolest bubrega; eGFR=procijenjena brzina glomerularne filtracije; ESKD=završna bolest bubrega; HR=odnos; TMA=trombotička mikroangiopatija

Click to maca root ginseng cistanche morski konjic za hroničnu bolest bubrega.

UVOD

Do 30. septembra 2021. godine, preko 233 miliona pacijenata širom svijeta zaraženo jeSARS-CoV-2virus i više od 4,7 miliona ljudi je umrlo.1 Koronavirusna bolest 2019. (COVID-19) je respiratorna bolest čija se težina kreće od asimptomatskih ili blagih simptoma gornjih dišnih puteva do respiratorne insuficijencije i smrti. Akutne manifestacije COVID-19 su dobro opisani i teški COVID-19 može uzrokovati višestruke povrede i otkaze.2-4

Recently, there has been increased coverage in the lay and scientific press about the chronic health consequences of COVID-19 in survivors. Accumulating data suggest that surviving patients may experience a wide array of persistent symptoms referred to as postacute sequelae of SARS-CoV-2 (PASC) or long COVID. Some studies suggests that symptoms of COVID-19 persist beyond 8-12 weeks in up to 25% to 50% of patients with mild COVID-19 (not requiring hospitalization) and up to 87% of patients hospitalized for COVID-19.5-7 In a large study of >1300 hospitaliziranih pacijenata sa COVID-19 koji su preživjeli i otpušteni kući uz usluge kućne zdravstvene njege, samo 40 posto pacijenata bilo je samostalno u svim aktivnostima svakodnevnog života do 30 dana.8 Hronični umor je najčešći dugotrajni simptom, koji utiče na do 69 posto preživjelih.9 Dugotrajni simptomi također mogu utjecati na pluća, što dovodi do netolerancije na vježbanje i kroničnog kašlja. Neuropsihijatrijski dugoročni efekti prijavljeni su kod 33 do 61 posto pacijenata i uključuju kroničnu glavobolju, depresiju, nesanicu i oštećenje pamćenja i koncentracije. Trajne kardiometaboličke komplikacije uključuju bol u grudima ili stezanje.5 Vakcinisane osobe su podložne prodornoj infekciji i efektima dugotrajnog COVID-a; do 19 posto osoba s probojnim slučajevima prijavilo je da imaju barem jedan simptom dugog COVID-a (gubitak mirisa, kašalj, umor, slabost, kratak dah ili mijalgija koja traje duže od 6 sedmica).10

U ovom pregledu ispitujemo trenutno razumijevanje patofiziologije ozljede bubrega kod pacijenata zaraženih COVID-19 i njegove potencijalne dugoročne efekte na bubrege, koji mogu promovirati pojavu i progresiju hronične bubrežne bolesti (CKD) nakon COVID{{2. }}. Istražujemo kako su akutna ozljeda bubrega (AKI), kao i hronična i završna bolest bubrega (ESKD), značajni faktori rizika za smrtnost od COVID-19. Konačno, istražujemo kako rasni i etnički dispariteti mogu doprinijeti riziku od CKD-a kod preživjelih od COVID-19.

ekstrakt cistanche

EPIDEMIOLOGIJA AKUTNE POVREDE BUBREGA HOSPITALIZOVANI BOLESNIKA SA COVID-19

AKI je čest kod pacijenata hospitaliziranih zbog COVID-19. Nedavni sistematski pregled i meta-analiza 54 publikacije koje su uključivale 30.639 pacijenata otkrile su da je ukupna prevalencija AKI 28 posto (95 posto CI22 posto 34 posto) među hospitaliziranim pacijentima i 9 posto (95 posto CI 7 posto 11 posto) zahtijeva dijalizu za AKI. (Stage 3D).11Stage 3D AKI je još češći među pacijentima sa COVID-19 koji zahtijevaju intenzivnu njegu; u multicentričnoj studiji u Sjedinjenim Državama, Gupta et al. otkrili da je 637 od 3.099 pacijenata (21 posto) primljenih na intenzivnu njegu zahtijevalo terapiju zamjene bubrega za AKI.12 Dobro osmišljene studije prije COVID-19 procjenjuju da samo 5 posto pacijenata na intenzivnoj njezi obično zahtijeva RRT.13 Nekoliko studija je uporedilo rizik od AKI i potreba za dijalizom kod pacijenata hospitaliziranih s COVID-19 do pacijenata hospitaliziranih s drugim respiratornim infekcijama (tj. gripom) i koji su otkrili znatno veći rizik od COVID-19.14-16 Međutim, s vremenom, čini se da stopa AKI-ja kod hospitaliziranih pacijenata sa COVID-19 opada; Charytan i saradnici su utvrdili da je 32,5 posto incidencije AKI hospitaliziranih u New Yorku u martu 2020., što je smanjeno na 17,2 posto hospitaliziranih pacijenata sa COVID-19 u augustu 2020.17 Dellepiane i kolege su pokazali da AKI stopa u zdravstvenom sistemu u NYC-u nastavio da pada tokom jeseni i zime 2020.18

Što se tiče drugih stanja, već postojeća CKD je važan faktor rizika za AKI. Prospektivna kohortna studija od 701 pacijenata sa COVID-19 pokazala je da je incidencija AKI značajno veća kod pacijenata sa povišenim početnim kreatininom nego kod pacijenata sa normalnim početnim kreatininom (11,9 posto naspram 4,0 posto).19 Studija od 3.993 hospitalizirana pacijenta u New Yorku otkrili su da je CKD nezavisni prediktor teške AKI (prilagođeni omjer šansi [aOR]2,8, 95 posto CI 2,1 do 3,7).20,21

Iako je AKI uobičajena štetna posljedica COVID-a-19, javnost je nedovoljno prepoznata. Iako je većina Amerikanaca svjesna efekata COVID-19 koji se obično izvještavaju u medijima, kao što su akutna respiratorna insuficijencija, upala pluća i sindrom akutnog respiratornog distresa (58 posto, 54 posto, 52 posto, respektivno), Nacionalna fondacija za bubrege-Harris Istraživanje provedeno u maju 2020. pokazalo je da je samo 17 posto Amerikanaca svjesno da COVID- 19 može dovesti do AKI. Ovo nije jedinstveno za AKI povezanu sa COVID-19, jer je svijest o bolesti bubrega niska u drugim okruženjima, uključujući među laicima, zdravstvenim radnicima, pa čak i među pacijentima koji razviju AKI i CKD.22-25 Nedostatak svijesti o rizici od bolesti bubrega povezanih s COVID{11}}mogu ometati napore da se osigura odgovarajuće praćenje nakon AKI kako bi se umanjili efekti bolesti bubrega na pojedinca i društvo.

AKUTNE, HRONIČNE I ZAVRŠNE BOLESTI BUBREGA FAKTORI RIZIKA ZA SMRTNOST OD COVID-19

Prethodno postojeći CKD i ESKD bili su među najponovljivijim i najsnažnijim prediktorima teške i kritične bolesti kod pacijenata sa COVID-19. Prospektivna kohortna studija na 701 hospitaliziranom pacijentu s COVID-19 pokazala je da pacijenti s bubrežnom bolešću imaju 2 do 4-puta veći rizik od smrti u bolnici, ovisno o tome kako je bolest bubrega definirana. Proteinurija i hematurija bilo kog stepena, povišen nivo azota uree u krvi, povišen kreatinin u serumu i AKI veći od stadijuma 2 (! 2- puta veći od početne vrednosti) su svi povezani sa bolničkom smrću nakon prilagođavanja starosti, pola, težine bolesti na prijemu, komorbiditeti i broj limfocita.19 Chan i saradnici su pronašli stopu mortaliteta od 50 posto među pacijentima s AKI, u poređenju sa 8 posto kod pacijenata bez AKI.26 Gupta i saradnici su otkrili da kritično bolesni pacijenti kojima je potrebna nadomjesna terapija za AKI imala stopu mortaliteta od 55 posto.27 Među kritično bolesnim pacijentima kojima je potrebna i mehanička ventilacija i dijaliza, stopa smrtnosti prelazi 70 posto .28

Metaanaliza provedena u 2020 iz četiri studije koje su uključivale 1.389 jedinstvenih pacijenata pronašla je značajnu povezanost između CKD i teškog COVID-19[OR 3.03 (95 posto CI 1.09 8.47), I2=0. 0 procenata, Cochranov Q, P=0.84], uprkos činjenici da nijedna studija nije pronašla ovu povezanost pojedinačno.29 Zasebna meta-analiza sa podacima iz 9 studija pokazala je da je HBB povezana sa većim rizikom od smrtnosti ( neprilagođeni RR 3,25 [1,13 do 9,28]).30 Studija OPEN-SAFELY analizirala je približno 17 miliona odraslih osoba u Engleskoj od 1. februara 2020. do 6. maja 2020. i otkrila da eGFR 30-60 i eGFR<30 were="" associated="" with="" a="" 1.33="" and="" 2.52="" increased="" risk="" of="" mortality="" from="" covid-19="" in="" fully="" adjusted="">

Logistički faktori uključeni u način na koji su pacijenti sa CKD i ESKD pristupnom njegom mogli dodatno staviti ove pacijente u veći rizik od dobijanja COVID-19 tokom prvog talasa pandemije. Pacijenti sa ESKD nisu bili u mogućnosti u karantin zbog potrebe za dijalizom i čestih zdravstvenih problema interakcije nege. Prema srednjem nacionalnom pružaocu dijalize, u klinikama s najmanje 1 slučajem COVID-19tokom prva 3 mjeseca pandemije u Sjedinjenim Državama, 5,5 posto svih pacijenata na tim klinikama se zarazilo.32 Ozbiljnost je bila veoma visoka u populaciju na dijalizi također: retrospektivna kohortna studija od 7.533 pacijenata sa ESKD koji su na dijalizi u Kaliforniji otkrila je da je među njihova 133 COVID-19 zaražena pacijenta na dijalizi, 57 posto potrebne hospitalizacije.33 Prema postojećoj literaturi, stope smrtnosti kod pacijenata sa ESKD koji su bili hospitaliziranih zbog COVID-19 kretao se od 21 posto 32 posto .33-37 Rizik od smrtnosti među pacijentima na dijalizi koji su primljeni na odjel intenzivne njege zbog COVID-19 prelazi 50 posto .38

Konačno, manje je vjerovatno da će pacijenti sa CKD i ESKD biti podobni za liječenje ili ispitivanje COVID-19. Remdesivir, jedina antivirusna terapija koja je trenutno odobrena za hospitalizirane pacijente u Sjedinjenim Državama, u početku nije proučavana kod pacijenata sa eGFR < 30ml/="" min/1,73m2="" zbog="" zabrinutosti="" u="" vezi="" sa="" akumulacijom="" lijeka,="" njegovog="" aktivnog="" metabolita="" i="" njegovog="" nosača="" ciklodekstrina.39="" međutim,="" više="" malih="" serija="" slučajeva="" sugerira="" da="" remdesivir="" može="" biti="" siguran="" kod="" pacijenata="" sa="" egfr="">< 30="" ml/min/1,73m2="" ili="" na="" dijalizi="" .40-42="" post="" hoc="" analiza="" podataka="" kliničkih="" ispitivanja="" pokazala="" je="" da="" pacijenti="" liječeni="" remdesivirom="" imaju="" manji="" pad="" funkcije="" bubrega;="" 30="" posto="" pacijenata="" koji="" su="" primali="" placebo="" iskusilo="" je="" pad="" klirensa="" kreatinina,="" dok="" je="" samo="" 15="" posto="" pacijenata="" na="" 5-dnevnom="" kursu="" remdesivira="" iskusilo="" pad="" klirensa="" kreatinina.43="" studije="" koje="" sumiraju="" kriterije="" uključivanja="" i="" isključivanja="" kliničkih="" ispitivanja="" terapeutika="" za="" covid{15}="" }="" su="" primijetili="" da="" je="" bolest="" bubrega="" kriterij="" isključenja="" u="" otprilike="" polovini="" ispitivanja.44,45="" dakle,="" pored="" visokog="" rizika="" za="" loše="" ishode,="" postoji="" nedostatak="" adekvatnih="" dokaza="" koji="" bi="" informirali="" o="" odlukama="" o="" liječenju="" u="" ovoj="" grupi="" visokorizičnih="">

Vjerovatno postoji dvosmjerna veza između COVID-19 i CKD: CKD povećava rizik od teškog COVID-19, a povećana ozbiljnost COVID-19 dovodi do povećanog rizika od akutne i hronične disfunkcije bubrega. Pacijenti sa hroničnim komorbiditetima i slabošću sa visokim opterećenjem, kao i pacijenti sa imunosupresijom, imaju povećan rizik od progresivne CKD i teškog COVID-a-19.

INCIDENT I PROGRESIVNA CKD KAO DUGOROČNA KOMPLIKACIJA KOVIDA-19

Iako je rizik od AKI dobro okarakterisan; dugotrajna posljedica COVID-19 na funkciju bubrega je nepoznata.46 Studija koja je koristila elektronske zdravstvene kartone Uprave za zdravstvo veterana za provođenje visokodimenzionalne procjene dugotrajnog COVID-a prijavila je povećan rizik od neželjenih manifestacija bubrega, uključujući AKI, CKD i infekcije urinarnog sistema koje su se javile čak i nakon prvih 30 dana nakon dijagnoze COVID-19.47 Potencijalni mehanizmi koji pokreću progresiju CKD nakon COVID-19 mogu se u velikoj mjeri grupisati u tri kategorije: neriješena tubularna ozljeda, mikro ili makrovaskularna ozljeda ili podocitopatija/ kolapsirajuća glomerulopatija (slika 1).

Neriješena tubularna ozljeda koja doprinosi riziku od CKD.

Mogući direktni virusni efekti SARS-CoV-2 na bubrege uključuju oštećenje endotela zbog ulaska virusa i aktivacije komplementa, lokalnu upalu/oslobađanje citokina i kolapsirajuću glomerulopatiju. Indirektni efekti COVID-19 koji mogu dovesti do AKI-a uključuju smanjenje volumena, hipotenziju/šok, rabdomiolizu, kao i uobičajene uzroke bolničkog AKI-ja, kao što su izloženost nefrotoksinu i sepsa.46 Rana obdukcija pacijenata koji su umrli zbog COVID-19 u Kini je pronađena akutna ozljeda tubule u rasponu od blage do teške kod svih 26 ispitanih pacijenata.48 Prva serija autopsije u Sjedinjenim Državama također je otkrila da je akutna ozljeda tubule bila najistaknutiji nalaz na svjetlosnoj mikroskopiji.49 S obzirom na potencijal za teški AKI, rizik od CKD od neriješene akutne tubularne nekroze (ATN) može utjecati na značajan broj pacijenata sa teškim COVID-19 koji prežive do otpusta iz bolnice.

Akutna tubularna ozljeda je najvjerovatnije uzrokovana lokalnim i sistemskim odgovorom na COVID-19 koji može dovesti do hipotenzije, aktivacije renin angiotenzinskog sistema, ozljede endotela, aktivacije puteva koagulacije i ozljede mitohondrija.49-51 Lokalno oslobađanje citokina kao odgovor na molekularne obrasce povezane sa oštećenjem i uzorkom, dovodi do regrutacije upalnih stanica i oštećenja tkiva. Neutrofilekstracelularne zamke koje oslobađaju aktivirani neutrofili imaju važnu ulogu u čišćenju virusa, ali također doprinose lokalnoj upali, imunotrombozi i oštećenju tkiva.52 Osim toga, postoje nespecifične hemodinamske promjene koje dovode do AKI inCOVID-19. Dehidracija zbog lošeg oralnog unosa i gastrointestinalne manifestacije mogu aktivirati reninangiotenzinski sistem i poremetiti bubrežnu perfuziju. Postoji i značajan teret bolničkog AKI; pacijenti sa teškim oblikom COVID-19 obično su izloženi nefrotoksičnim lijekovima, a oni koji se kritično razbole mogu razviti šok, nizak minutni volumen, hipoksiju i hipotenziju.

Rabdomioliza je rijetka, ali prijavljena posljedica COVID{{0}} koja također može dovesti do akutne tubularne ozljede putem precipitacije mioglobina i oslobađanja slobodnih radikala.53May et al. otkrili su da 8 od 240 (3,3 posto) nativnih biopsija bubrega urađenih kod pacijenata sa COVID-19 ima mioglobincast nefropatiju, što je značajno povišeno u poređenju sa incidencom mioglobincast nefropatije od 0,1 posto u njihovoj bazi podataka o biopsiji koja se sastoji od 63 575 kontrola.54 vjerovatnoća oporavka od AKI kod pacijenata sa nefropatijom mioglobinskog gipsa nije poznata.

To summarize the available literature reporting AKI recovery in patientst hospitalized with COVID-1, we performed a literature review using the natural library of medicine. Using the search terms "AKI recovery" or "Renal recovery" and "COVID-1900 we identified 60 articles. After the exclusions shown in Fig 2, we identified 24 unique cohort studies with ! 50 cases of hospi- talized patients with COVID-19-related AKI that reported AKI recovery rates (Table I).12,14,16,17,20,55-73Although "full recovery" is variably defined in these studies, the proportion of surviving patients that experience a full recovery by hospital discharge ranges between 19% to 79%, with the majority of studies reporting that that >50 posto preživjelih doživi "oporavak bubrega" otpustom iz bolnice.16,20,56 Među onima s AKI dovoljno teškim da zahtijevaju RRT, većina preživjelih može prekinuti RRT prije otpusta iz bolnice, s kontinuiranom ovisnošću o RRT pri otpustu iz bolnice u rasponu od 8 posto do 34 postotak preživjelih pacijenata (Tabela I).12,20,55,58,59 Iako samo mali broj publikacija pruža praćenje funkcije bubrega nakon otpusta, dostupna literatura sugerira da među onima koji su preživjeli 30-90 dana stopa oporavka bubrega je vrlo visok, u rasponu od 75 posto do 91 posto .14,56,57 Prospektivna, nekontrolirana kohortna studija pratila je 95 pacijenata sa AKI koji su preživjeli 4 mjeseca i otkrila je da se novonastala CKD razvila samo kod 2 pacijenta (2,1 posto);69 ovo sugerira da je velika većina pacijenata sa AKI izazvanim COVID-19 koji prežive će oporaviti funkciju bubrega.

Međutim, važno je napomenuti da je nivo kreatinina u serumu neosjetljiv marker oštećenja bubrega; i procjene oporavka moraju uzeti u obzir da pacijenti često gube mišićnu masu tokom kritične bolesti, što može učiniti procjene GFR bazirane na kreatininu manje pouzdanim.69 Iako kod mnogih pacijenata serumski kreatinin se vraća na skoro normalne nivoe nakon AKI, bubrezi se možda neće potpuno oporaviti i potrebne su studije sa dužim praćenjem.

Pronalaženje odgovarajuće populacije za upoređivanje stopa oporavka AKI i pada eGFR nakon hospitalizacije je izazovno. Kohortna studija od 182 hospitalizirana pacijenta sa AKI povezanim sa COVID-19 pokazala je veću stopu pada eGFR-a nakon hospitalizacije u poređenju sa 1.430 hospitaliziranih pacijenata sa AKI koji nije povezan s COVID-19, čak i nakon prilagođavanja komorbiditeta i težine AKI.74 nasuprot tome, dvije studije koje su upoređivale ishode AKI kod pacijenata sa COVID-19 sa pacijentima hospitaliziranim s gripom otkrile su vrlo slične stope srednjoročnog do dugoročnog oporavka i pada eGFR.14,16 Značajno, većina opservacijskih studija o oporavku od AKI ima vrlo visoke stope gubitak praćenja; stoga, da bi se razumio teret opadanja CKD i eGFR, neophodne su prospektivne studije koje uključuju procjenu biomarkera krvi i urina.

Mikro ili makrovaskularne ozljede/aktivacija endotela koje doprinose riziku od CKD.

Rani izvještaji autopsije sugeriraju da se mikrovaskularna ozljeda može javiti u više organa, sa istaknutom ozljedom endotela pluća koja je prikazana na autopsijama.75 Segmentalni fibrinski mikrotrombi također su uočeni u glomerulima prvih podataka autopsije bubrega iz Kine.48 Od tada je postojalo više izvještaja o mikrotropskim slučajevima TMAang ) identificirani biopsijom bubrega i obdukcijom pacijenata sa COVID-19.76-81 Međutim, May i saradnici su pregledali 240 nativnih biopsija bubrega i otkrili da je samo 3,3 posto imalo dokaz o TMA, koji nije bio značajno povišen u poređenju sa Kontrolna kohorta za biopsiju bubrega koja nije inficirana COVID-1954

Trombocitopenija, povišeni LDH i D-dimer su česti kod COVID-19 i mogu biti karakteristika diseminirane intravaskularne koagulacije. Na ćelijskom nivou, pretpostavljeno je da aktivacija trombocita može biti dio etiologije protrombotičkog stanja uočenog kod COVID-19, jer se SARS-CoV-2 može vezati za trombocite putem enzima koji konvertuje angiotenzin 2 , aktiviranje trombocita.82 Teški COVID-19 može dovesti do sindroma oslobađanja citokina, aktivacije makrofaga i oslobađanja molekula povezanih s patogenom i oštećenjem koji dovode do oslobađanja tkivnog faktora i aktivacije faktora koagulacije.83 Aktivacija komplementa također može povećati regulaciju tkivni faktor i dovode do gubitka trombomodulina koji potiče hiperkoagulabilnost.53,84 Novi dokazi sugeriraju da prekomjerno stvaranje neutrofilnih ekstracelularnih zamki igra važnu ulogu u patofiziologiji ozljede endotela i imunotromboze koje karakteriziraju teške slučajeve COVID{16}},{185}. } Disfunkcija endotela izazvana COVID-19može pogoršati osnovne kronične bolesti koje su povezane s kroničnom endotelnom disfunkcijom i glavne su uzroci CKD, kao što su hipertenzija, dijabetes i ateroskleroza.

Makrovaskularna tromboza se također može javiti u COVID-19. Plućne embolije, moždani udar, tromboze desne komore, tromboze aorte i makrovaskularni događaji povezani sa bubrezima su dokumentovani kod pacijenata sa COVID-19.88 Dokumentovane su i bubrežna arteritromboza i tromboza bubrežnih vena, uključujući slučajeve sa udruženom renalinfarkcijom; međutim, ovo su vjerovatno rijetki događaji.88-92

Kolapsirajuća glomerulopatija i podocitopatija doprinose riziku od CKD.

Kolapsirajuća glomerulopatija je dobro dokumentirana komplikacija virusnih infekcija, najčešće infekcije virusom humane imunodeficijencije (HIV), Epstein-Barr virusom, citomegalovirusom i parvovirusom B19.93 Nedavno je objavljeno da infekcija SARS-CoV-2 može biti dodatni "viralhit" koji može uzrokovati kolapsirajuću glomerulopatiju.94

Kolapsirajuću glomerulopatiju karakterizira segmentni ili globalni kolaps glomerularnog pramena s hipertrofijom i hiperplazijom gornjih podocita.95-98Kolapsirajuća glomerulopatija je povezana s visokorizičnim genetskim varijantama APOL1 (G1/G1, G2/G2 ili G1/G2 ).Ogromna većina slučajeva dokumentovane kolapsirajuće glomerulopatije povezane sa COVID{10}}prijavljena je kod pacijenata zapadnoafričkog ili afroameričkog porijekla. Procjenjuje se da 10 do 15 posto Afroamerikanaca ima dva visokorizična APOL1 alela, što sugerira da veliki dio američke crnačke populacije može biti izložen riziku od kolapsa glomer-ulopatije.99 May et al. izvijestili su da od 44 od 48 (92 posto) pacijenata s kolapsirajućom glomerulopatijom povezanom sa COVID{21}}ima imaju visokorizične APOL1 genotipove.54

Slučajevi kolapsirajuće glomerulopatije povezane sa COVID-19 tipično su prisutni s AKI, teškom proteinurijom i hipoalbuminemijom.95,100-105 Akutna tubularna ozljeda se također nalazi u velikoj većini slučajeva kolapsirajuće glomerulopatije povezane s COVID-19 .54 Kolapsirajuća glomerulopatija povezana s COVID-19 može se javiti kod pacijenata s blagim respiratornim simptomima što sugerira da, za razliku od ATN-a ili rabdomiolize povezane s COVID-om, rizik od kolapsirajuće glomerulopatije povezane s COVID-19 nije direktno povezan s ozbiljnošću respiratornih simptoma na COVID-19.95

Neki pacijenti su imali minimalnu promijenjenu bolest ili fokalnu segmentalnu glomerulosklerozu bez kolapsa na biopsiji, što sugerira da može postojati spektar podocitopatije koja pogađa pacijente s COVID-19. May i dr. izvršio APOL1 geno-tipizaciju na crnim ili latinoameričkim pacijentima koji su razvili druge oblike fokalne segmentalne glomeruloskleroze ili bolesti minimalnih promjena i otkrili da 8 od 11 (72,7 posto) ima visokorizične APOL1 genotipove, što sugerira da možda postoji spektar bolesti bubrega povezanih s APOL1 izazvanih COVID{om {9}}.54 Vjerovatno je da slučajevi kolapsirajuće glomerulopatije i podocitopatije povezane s COVID-19 prijavljenim u literaturi predstavljaju teži fenotip ove bolesti. Potrebne su prospektivne studije kako bi se utvrdila incidencija proteinurije nakon COVID-19. Nadalje, budući da se kolapsirajuća glomerulopatija može javiti kod pacijenata sa blagim COVID-19, čak i pacijenti kojima nije potrebna medicinska pomoć mogu i dalje biti izloženi riziku od razvoja očigledne ili subkliničke kolapsirajuće glomerulopatije koja se može otkriti samo slučajnim laboratorijskim testiranjem mjesecima ili godinama nakon infekcije. Ovo je posebno važno razmatranje s obzirom na visoku prevalenciju visokorizičnih APOL1 genotipova među Afroamerikancima.99

Tačan mehanizam kojim infekcija SARS-CoV-2 dovodi do kolapsirajuće glomerulopatije nije razjašnjen. Antivirusni putevi, posebno povećanje regulacije interferongama, mogu biti važni induktori bolesti bubrega kod osoba sa visokorizičnim genotipom APOL1.53,94,106 Postoje oprečni dokazi o tome da li se virusne čestice i RNK iz SARS-CoV-2 direktno deponuju u bubrega.107 Dokaze za i protiv direktne virusne infekcije nedavno su dobro sumirali Hassler i kolege.108 U njihovom pregledu dosadašnjih studija, prisustvo SARS-CoV-2 je sugerirano barem jednom od korištenih metoda (imunohistohemija, RT -PCR, ili in situhybridization) u bubrezima od 102 od 235 pacijenata koji su bili podvrgnuti biopsiji (43 procenta).108 Najveća serija biopsija bubrega May et al. nije bio u mogućnosti potvrditi SARS-CoV-2 RNK hibridizacijom in situ.54 Preostala je neizvjesnost, s potrebom za više podataka o biopsiji bubrega, posebno ranije u toku bolesti. Međutim, čak i bez direktne invazije, virusom izazvane promjene u mikrookruženju okolni podociti (povećana proizvodnja citokina) može pokrenuti kolapsirajuću glomerulopatiju.98 Aleli rizika APOL1 također mogu igrati mehaničku ulogu – virusne infekcije stimuliraju proizvodnju interferona domaćina koji stimulira ekspresiju APOL1 gena, potencijalno pogoršavajući štetne efekte polimorfizma APOL1 bubrežnog kolapsa i dovodeći do stimulacije funkcije kolapsa APOL1 u bubregu10.

May i dr. pokušao je utvrditi je li kolapsirajuća glomerulopatija povezana s COVID-19 obogaćena pacijentima s COVID-19 provođenjem multicentrične studije koja je upoređivala 240 nativnih biopsija bubrega dobijenih kod pacijenata zaraženih COVID{4}} sa {{5} }godina SAD baza podataka o patologiji bubrega kao kontrola.54 Otkrili su da se kolapsirajuća glomerulopatija dogodila u 25,8 posto slučajeva COVID-19 u poređenju sa 1,8 posto u ukupnoj bazi podataka 5- godine i 28 posto pacijenata sa HIV-om. Ova studija naglašava važnost benč-markinga u odnosu na kontrolne pacijente. Također je moguće da se neke bubrežne patologije razvijaju nasumično i istovremeno s COVID-19, što predstavlja izazov kada se oslanjamo na izvještaje o slučajevima i serije slučajeva koji mogu biti izloženi pristranosti objavljivanja. Prospektivne studije s pažljivo usklađenim kontrolama bit će potrebne za procjenu rizika od novonastale proteinurije i glomerularne bolesti nakon COVID-19.

Slika 4.Faktori koji doprinose povećanom riziku od štetnih bolesti bubrega među rasnim i etničkim manjinama.

RASNI I ETNIČKI RAZLICI I RIZIK OD CKD NAKON COVID-19

COVID-19 je nesrazmjerno utjecao na rasnu i etničku manjinu u smislu ukupne stope infekcije i smrtnosti od bolesti. Crnci i pacijenti latinoamerikanaca imaju veću vjerovatnoću od bijelih pacijenata da budu pozitivni na COVID-19.110 Od juna 2021. godine, CDC je izvijestio da se 28,8 posto slučajeva COVID-19 u SAD-u dogodilo kod hispanoameričkih ili latinoameričkih osoba, uprkos tome što samo predstavljaju 18,5 posto stanovništva. Slika 3 prikazuje pregled slučajeva COVID-19 u SAD-u, kao i ukupnu populaciju SAD-a.111 Među hospitaliziranim pacijentima, crnci su imali manju vjerovatnoću da će ozbiljno oboljeti ili umrijeti nego bijeli pacijenti; međutim, pacijenti crne rase su imali višu stopu vanbolničke smrtnosti od COVID{14}}, a ukupna stopa smrtnosti kod crnih Amerikanaca je dvostruko veća od stope smrtnosti od COVID{15}} kod bijelih Amerikanaca.110,112 Bolest srpastih stanica, koja prvenstveno pogađa osobe afričkog porijekla, također može biti faktor rizika za hospitalizaciju i smrt od COVID-19.112,113 Čini se da bolest bubrega povezana s COVID-19 već nesrazmjerno pogađa crnce; u studiji Mayet al. crni pacijenti su bili neproporcionalno pogođeni, što je činilo 44,6 posto od 240 domaćih biopsija bubrega COVID-19, u poređenju sa 15,4 posto pacijenata u bazi podataka USbiopsy koja je služila kao kontrola.

Dispariteti u postbolničkoj nezi mogu takođe uticati na rizik od HBB. Preporučuje se da pacijenti sa AKI (uključujući AKI povezan sa COVID-19-) dobiju postbolničku njegu kod nefrologa kako bi se osiguralo rješavanje AKI, optimizirao krvni pritisak i minimizirala izloženost potencijalnim nefrotoksinima. Postoje dobro dokumentovani dispariteti u manjinskoj populaciji nakon hospitalizacije, tako da razlike u pristupu subspecijalističkoj njezi i praćenju nakon hospitalizacije mogu doprinijeti opterećenju CKD-om s kojim se suočavaju pripadnici rasnih i etničkih manjinskih grupa pogođenih COVID-om{8}} .114Većina primatelja Medicaida su crnci ili latinoamerikanci; Sve u svemu, manje je vjerovatno da će primaoci Medicaida biti prebačeni na dugotrajnu njegu ili kvalificirane ustanove za njegu nakon boravka na jedinici intenzivne njege.114 Crnci i latinoamerikanci imaju veću vjerovatnoću da će biti otpušteni kući, pri čemu je manja vjerovatnoća da će pacijenti crne rase nego bijeli pacijenti vidjeti poboljšanja u svom svakodnevni život nakon kritične bolesti.{13}} Crnci i Latinoamerikanci koji su otpušteni u kvalifikovanu ustanovu za njegu često odlaze u ustanove s većim stopama ponovnog prijema i nižim stopama uspješnog otpuštanja u zajednicu.118 Kako bi se smanjio rizik od CKD-a nakon AKI-a povezanog sa COVID-19- ključno je osigurati pacijentima pristup post-akutnoj i nefrološkoj njezi kada je to klinički indicirano.

Dispariteti se također manifestiraju u različitim stopama vakcinacije protiv COVID-19. Od 20. juna 2021. godine, CDC je izvijestio da je od 92 miliona vakcinisanih ljudi u Sjedinjenim Državama, 8,7 posto bili crnci, a 14,1 posto su bili Latini, uprkos tome što ove grupe čine 12,5 posto i 18,5 posto stanovništva SAD-a, respektivno (slika 3B).111

Kliničari i javnost trebaju biti svjesni da spoj bioloških, socijalnih i ekonomskih faktora, kao i sistemskog i institucionalnog rasizma, može dovesti do povećanog tereta CKD-a kod pacijenata iz rase i etničkih manjina koji razviju COVID-19 (Sl. 4).

Cistanche liječi bolest bubrega.

Za više informacija kliknite na sliku.

ZAKLJUČAK I BUDUĆI PRAVCI

Povreda bubrega je važan i čest neželjeni ishod COVID-19. I AKI i CKD su povezani s teškim COVID-19 i rizikom od smrti. COVID-19 može dovesti do CKD-a kod preživjelih putem neriješene akutne tubularne ozljede koja se javlja kod pacijenata sa teškom bolešću; kao rezultat podocitopatije, koja je snažno povezana s visokorizičnim genotipovima APOL1; ili izazivanjem endotelne ili vaskularne ozljede, što potiče napredovanje HBB-a. Iako nekoliko studija sugerira da stope AKI-ja u COVID-19 mogu biti veće od odgovarajućih kontrola i da oporavak nakon otpusta iz bolnice može biti niži od odgovarajućih kontrola, čini se da je srednjoročni do dugoročni oporavak AKI visok među pacijentima koji se prate nakon otpusta iz bolnice. Pravo opterećenje CKD nakon COVID-19 još uvijek nije precizno utvrđeno, a ograničeni smo u procjeni rizika od HBB-a iz skupova podataka opservacije zbog visokih stopa gubitaka nakon praćenja. Potrebne su prospektivne studije koje longitudinalno mjere funkciju bubrega i proteinuriju. Nadamo se da će to biti riješeno kroz kohortne studije Istraživanje COVID-a za poboljšanje oporavka (RECOVER) i druge planirane prospektivne studije.119