COVID-19 infekcija i bubrezi: učenje lekcije
Mar 10, 2022
SAŽETAK
Nova pandemija koronavirusa 2019. postala je globalna zdravstvena kriza. U pokušaju da se dešifruje kakobubrezizahvaćeni infekcijom COVID-19, ovaj pregled se fokusira na patogene i kliničke veze između infekcije COVID-19 ibubrezi. Ciljani su pacijenti zaraženi SARS-CoV-2oštećenje bubrega, bubrežni tropizam, između ostalih multiorganskih komplikacija. Vezano za COVID-19bubregafekcija se javlja ne samo kod inficiranih hroničnihbolest bubrega pacijenata, ali i kod onih bez prethodne anamnezebolest bubrega.Dok nefrolozi pokušavaju pratiti brzo razvijajuće, ponekad ishitrene izvještaje o bubrežnim bolestima kod bolesti COVID-19,bubrezii dalje štetno pogođeni, posebno u ustanovama kritične njege. Ovaj pregled ima za cilj da ukratko prikaže zahvaćenost bubrega u COVID-19 usred ove poplave naučnih podataka bez presedana. Na osnovu stečenog znanja i stručnosti, mudro je razvijati i redovno ažurirati preventivne, dijagnostičke i terapijske strategije za poboljšanje kliničkih ishoda i smanjenje smrtnosti.
Uvod
COVID-19 je novonastala ljudska zarazna bolest koja je obilježila početak treće decenije 21. stoljeća. Novi koronavirus koji uzrokuje COVID-19 označen je kao teški akutni respiratorni sindrom koronavirus 2 (SARS-CoV-2). Prvi put je prijavljen u gradu Wuhan, Kina i brzo se proširio širom zemlje uzrokujući epidemiju . COVID-19 je zahvatio većinu zemalja širom svijeta i prijavljen je u svim uzrastima, uključujući djecu [1]. Dana 11. marta 2020., SZO je proglasio COVID-19 pandemijom koju je SZO kasnije 23. marta opisao kao "pandemiju koja se ubrzava" kada je broj slučajeva premašio 350,000. Do danas, broj oboljelih širom svijeta je veći od 116 miliona, a umrlih preko 2,5 miliona [2]. Koronavirusi (CoV) su životinjski i ljudski patogeni koji mogu uzrokovati smrtonosne zoonotične infekcije. CoV ima prepoznatljivu morfologiju sa šiljcima nalik na krunu na njihovoj površini, pa otuda i naziv "korona". 2003. CoV je privukao značajnu pažnju kao značajan uzrok teške bolesti donjih respiratornih organa. Od 2003. godine, SARS-CoV-2 je treća pojava CoV infekcije s teškom bolešću donjih respiratornih puteva nakon teškog akutnog respiratornog sindroma koronavirusa (SARS-CoV) 2003. i koronavirusa bliskoistočnog respiratornog sindroma (MERS-CoV) 2012. [3–5]. Pandemija COVID{29}} duboko je pogodila sve, ali njen uticaj na pacijente nastavlja da se razvija. Do danas se razumijevanje njegove epidemiologije, patogeneze i kliničkih manifestacija još uvijek razvija. Naučnici i istraživači širom svijeta opsežno proučavaju bolest kako bi proširili trenutno ograničena naučna saznanja o ovom novom virusu. Iako COVID-19 prvenstveno uključuje pluća koja se manifestuje kao akutna respiratorna bolest, prijavljeno je zahvaćenost drugih organa, uključujućibubreg,gastrointestinalnog trakta, jetre, srca i centralnog nervnog sistema. Stoga je nova pandemija koronavirusa 2019. dovela do neviđene visoke uzbune među gotovo svim disciplinama zdravstvene zaštite, uključujući nefrologiju [6–8].
Ključne riječi:SARS-CoV{1}}, patogeneza; Akutna povreda bubrega; dijaliza; Transplantacija; Dijagnoza
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BOLESTI BUBREGA/BUBREGA
Patogeneza
SARS-CoV-2 ima identičnu strukturu ograničavanja kao i SARS-CoV-1, stoga patogeneza COVID-19 u velikoj mjeri podsjeća na SARS-CoV-1. SARS-CoV-2 šiljasti glikoprotein eksprimiran na virusnoj ovojnici vezuje enzim koji konvertuje angiotenzin 2 (ACE2) sa oko 10 puta većim afinitetom od SARS-CoV1. Poznato je da je ACE2 obilno eksprimiran na multicilijarnim ćelijama epitela dišnih puteva koje SARS-CoV-2 prvenstveno inficira. Nakon vezivanja, SARS-CoV-2 ulazi u ćelije domaćina gdje nailazi na urođeni imuni odgovor. Inficira novog domaćina tako što inhibira ili izmiče njegovu urođenu imunološku signalizaciju. Ipak, još uvijek je u velikoj mjeri nejasno kako SARS-CoV-2 uspijeva izbjeći imunološki odgovor i pokrenuti patogenezu [9]. SARS-CoV-2 oštećuje epitelne ćelije sluznice disajnih puteva izazivajući citopatske efekte i cilijarnu disfunkciju [10]. Citokinska oluja rezultira hiperinflamacijom s teškom kaskadom upale koja u početku cilja na makrofage, limfocite i pneumocite. Kako SARS-CoV-2 ulazi u ćeliju, preuzima kontrolu nad endogenom transkripcionom mašinerijom alveolarnih ćelija da se replicira i širi kroz cijelo plućno tkivo [8,11]. Kada je većina trepljastih ćelija u alveolama inficirana, one prestaju da obavljaju svoju normalnu funkciju čišćenja disajnih puteva, uz progresivno nakupljanje otpada i tečnosti u plućima i sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS) [12]. Prekomjerno oslobađanje aktivatora plazminogena zbog ozljede endotelnih stanica izazvanih upalom može objasniti visoke koncentracije d-dimera i produkata razgradnje fibrina kod pacijenata s teškim COVID-19 [13]. Izveštaji obdukcije potvrđuju povećano zgrušavanje i diseminovanu intravaskularnu koagulaciju sa mikrovaskularnom trombozom i infarktom pluća [14]. Pretpostavlja se da je lokalno oštećenje fine ravnoteže između koagulacije domaćina i fibrinolitičkog puta unutar alveolarnog prostora vjerojatno uzrok koji je značajno pojačan vazokonstrikcijama i smanjenim krvnim srodstvom uzrokovanim dubokom hipoksemijom u plućnim kapilarama [13] U kod nekih pacijenata sa COVID-19, mikroangiopatija je potvrđena u drugim organima koja dovodi do infarkta slezene, infarkta bubrega i ozljede miokarda, moguće zbog miokarditisa i mikroangiopatije [15].
Patogeneza oštećenja bubregaIako je prijavljeno zahvaćenost bubrega u infekciji COVID-19, spektar odpovreda bubreganastavlja da se razvija i širi. Kakobubrezisu uključeni u COVID-19 još uvijek nije jasno, međutim, pretpostavljena je interakcija dolje navedenih mehanizama:
1) Direktna ćelijska ozljeda s razornim metaboličkim promjenama i aktivacijom kataboličkih puteva što dovodi do teškog i nekontrolisanog poremećaja elektrolita [16]. ACE2 eksprimiran na bubrežnim tubularnim stanicama i podocitima identificiran je kao vezujući partner za SARS-CoV-2 infekciju. Stoga akumulacija angiotenzina II posredovana COVID-19 može promovirati neuravnoteženu aktivaciju RAAS-a, što dovodi do upale, fibroze i vazokonstrikcije [17]. Virusna RNK je ranije identifikovana ububregtkiva i urina kod infekcije SARS-CoV [18]. Štaviše, nedavni izvještaji o izolaciji SARS-CoV-2 iz uzorka urina zaraženog pacijenta; i imunohistohemijska identifikacija akumuliranog SARS-CoV-2 nukleokapsidnog antigena ububregtubularne ćelije, render thebubregkao moguća meta ovog novog koronavirusa [19,20]. Pokazani su nedavni podaci o sekvenciranju RNK ljudskog tkivabubregobogaćivanje genima ACE2, transmembranske serinske proteaze 2 (TMPRSS2) i katepsin L (CTSL) koji olakšavaju infekciju SARSCoV-2, čime sebubregodređena meta za SARS-CoV-2-povezanupovreda bubrega [21,22].
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI INFEKCIJU BUBREGA/BUBREGA
2) Inflamatorna i imunološka pretjerana reakcija karakterizira pojačano oslobađanje cirkulirajućih medijatora. Kritično bolesni pacijenti imaju značajno više razine TNF-a u plazmi; IFN- -indukovani protein 10 (IP10); inflamatorni proteini makrofaga 1A (MIP1A); faktor stimulacije kolonije granulocita (GCSF) i monocitni hemoatraktantni protein-1 (MCP1) što sugerira vjerovatnu ulogu izrazito proinflamatornog stanja i citokinske oluje u progresiji i težini bolesti [8]. Čini se da su visoki nivoi cirkulirajućih štetnih medijatora u interakcijibubreg-rezidentne stanice koje dovode do endotelne disfunkcije, poremećaja mikrocirkulacije i ozljede tubula [23].
3) Teška infekcija COVID-19 rezultira prokoagulantnim stanjem sa evidentnim vaskularnim posljedicama SARS-CoV-2 izazvane koagulopatije kao mikrovaskularna tromboza, akutna tubularna i kortikalna nekroza s naknadnom fibrinoidnom nekrozom i glomerularnom ishemijom i ireverzibilnombubregoštećenja [24] SARS-CoV-2 infekcija olakšava indukciju endotelina u nekoliko organa kao direktnu posljedicu virusne uključenosti i upalnog odgovora domaćina [25]. Ovo daje obrazloženje za terapije za stabilizaciju endotela dok se bori protiv replikacije virusa, posebno kod pacijenata sa već postojećom endotelnom disfunkcijom kao što su dijabetes, hipertenzija i gojaznost [26].
4) Kod kritično bolesnih pacijenata sa produženim boravkom na intenzivnoj nezi, drugi faktori doprinosepovreda bubregauključujući hemodinamsku nestabilnost, nefrotoksične lijekove, mehaničku ventilaciju i sepsu. Septička AKI kod takvih pacijenata djeluje sinergistički s drugim mehanizmimaoštećenje bubrega[27].
Unakrsni razgovor sa bubrezima plućaupalna i imunološka pretjerana reakcija s prekomjernom proizvodnjom citokina uključena je u pluća –bubregdvosmjerno oštećenje i igra ključnu ulogu u progresiji bolesti Slika 1. Tokom infekcije COVID- 19, povreda bubrežnog tubularnog epitela promoviše regulaciju IL-6, što potom dovodi do veće alveolarno-kapilarne permeabilnosti i plućnog krvarenja . Ipak, mehanizam oštećenja IL-6 epitelnih i endotelnih ćelija pluća ostaje da se razjasni. Također, ARDS može dovesti do hipoksije bubrežne medulare koja uzrokuje još više inzulta tubularnih stanica [27]. Međusobna igra ovih mehanizama ima značajne terapeutske implikacije uključujući ekstrakorporalno uklanjanje upalnih citokina.
Kliničke posljedice COVID-19 na bubrege
Bubreguključenost je glavna komplikacija COVID-19 infekcije i značajan faktor rizika od smrti. COVID-19 uticaj na zdrave i bolesnebubrezinastavlja da se razvija.
Akutna povreda bubrega (AKI)Podaci o AKI-u u COVID-19 rastu s promjenjivom učestalošću ove teške komplikacije. Ovo se čini razumljivim s obzirom na ubrzani tempo pandemije, posebno s ogromnim utjecajem zahvaćenosti nižih respiratornih organa i respiratorne insuficijencije. AKI je često prijavljena komplikacija COVID-19 koja je povezana sa povećanim morbiditetom i mortalitetom. Nedavno je otkrivena SARS-CoV-2 RNK ububreziod 23 (72 procenta) od 32 pacijenta sa AKI, u poređenju sa nižom učestalošću SARS-CoV-2 bubrežnog tropizma kod pacijenata bez AKI sa virusnom RNK pronađenom samo kod tri (43 procenta) od sedam pacijenata [28]. U velikoj kohorti od 1099 pacijenata sa COVID-19, 93,6 posto je hospitalizirano, 91,1 posto imalo je upalu pluća, 5,3 posto je primljeno na intenzivnu intenzivnu negu, 3,4 posto je imalo akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) još samo 0,5 posto je imalo AKI [29]. U drugoj seriji slučajeva u jednom centru od 138 hospitaliziranih pacijenata s potvrđenom upalom pluća COVID{22}} u Wuhanu, Kina, AKI je prijavljen kod 3,6 posto svih pacijenata. Nije iznenađujuće kada se izračuna među podgrupom pacijenata primljenih na intenzivnu intenzivnu terapiju, AKI se povećao na 8,3 posto [7]. Štaviše, istraživači su izvijestili o povezanosti izmeđubolest bubregai smrtnost hospitalizovanih pacijenata. Više od 40 posto imalo je dokaze o abnormalnostifunkciju bubregaa 5,1 posto je imalo AKI tokom boravka u bolnici. Incidencija AKI je bila značajno viša kod pacijenata s povišenim početnim serumskim kreatininom (11,9 posto) u poređenju sa pacijentima s normalnim početnim vrijednostima (4.0 posto), također, proteinurija, hematurija i AKI u stadijumu 2 bili su povezani sa povećanjem rizik od smrtnosti. Prekomjerni rizik od smrtnosti za najmanje 4 puta je prijavljen među onima sa stadijumom 3 AKI sa naizgled kritičnom ulogom preslušavanja pluća i bubrega [30].
Objedinjena analiza koja uključuje pet studija s ukupnom veličinom uzorka od 1415 pacijenata sa COVID-19 za analizu elektrolita kod pacijenata sa COVID-19 sa i bez teškog oblika potvrdila je da je težina COVID-19 povezana sa nižim serumom koncentracije natrijuma, kalija i kalcijuma [31]. Nedavno je studija slučaja-kontrole u tri bolnice u Francuskoj uključivala 594 odrasle osobe hitne pomoći (ED) COVID-19 pacijenata koji su upareni sa 594 pacijenata koji nisu oboljeli od COVID-19 ED (kontrole dobi i spola) iz isti period je pokazao da su hiponatremija i hipokalemija nezavisno povezane sa infekcijom COVID{11}} kod odraslih koji su posjetili ED [32]. Poremećaji elektrolita ne samo da imaju kliničke implikacije na liječenje pacijenata, već također pomažu u istraživanju temeljnih patogenetskih mehanizama u COVID-19. Povećano oslobađanje antidiuretičkog hormona kao odgovor na smanjenje volumena vjerovatno doprinosi hiponatremiji kod pacijenata sa COVID{14}}. Kako se SARS-CoV-2 vezuje za receptor domaćina ACE2, smanjuje ekspresiju ACE2, što rezultira povećanjem kalijuma u urinu kao odgovorom na visok angiotenzin II. Hipokalemija dodatno pogoršava ARDS i akutne povrede srca, posebno kod pacijenata sa plućnim ili srčanim komorbiditetima [31,32]. U tom kontekstu, pomno praćenjefunkciju bubregai elektrolita kod hospitaliziranih pacijenata sa COVID-19, posebno onih u kritičnom okruženju, i korištenje osjetljivih AKI biomarkera kao što je lipokalin povezan s neutrofilnom želatinazom (NGAL) i/ilipovreda bubregamolekula 1 (KIM-1) je zagarantovano za stratificiranje rizika pacijenata i usmjeravanje resursa na prevenciju ili rano otkrivanje AKI i pravovremenu intervenciju za smanjenje progresije AKI i rizika od smrtnosti.
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI FUNKCIJU BUBREGA/BUBREGA
Dijaliza i transplantacija u vrijeme COVID-a-19Medicinska njega pacijenata na dijalizi tokom pandemije COVID-19 prilično je izazovna jer pacijenti imaju depresivan imuni sistem, a kamoli povezane komorbiditete kao što su dijabetes i kardiovaskularne bolesti. Razvijene su mnoge strategije za upravljanje dijalizom i pružanje podrške dijalizi za pacijente tokom ove epidemije COVID{1}}. U nedavnom izvještaju, autori su podijelili ključna razmatranja u planiranju usluga dijalize kako bi se osigurala adekvatna sredstva za pružanje neprekidne dijalize do završne faze.bolest bubregapacijenata, uz minimaliziranje rizika od prenošenja COVID-19 između pojedinačnih pacijenata, zajednice i zdravstvenih radnika [33]. Objavljene su preporuke za prevenciju i liječenje COVID-19 pacijenata na hemodijalizi, peritonealnoj dijalizi i kontinuiranoj bubrežnoj nadomjesnoj terapiji (CRRT) u intenzivnoj intenzivnoj. Imperativ je da se to učini multidisciplinarnim pristupom kako bi se osigurala sigurna, efikasna i neprekidna dijaliza uz minimiziranje rizika od infekcije [33,34].
U ranom izvještaju iz Wuhana, Kina; Zaraza COVID-19 potvrđena je kod 37 od 230 pacijenata na hemodijalizi (16,1 posto), a kod 4 od 33 člana osoblja (12,1 posto) dijagnosticiran je COVID-19. Treba napomenuti da su pacijenti na hemodijalizi sa COVID-19 imali manje limfopenije, niže nivoe upalnih citokina u serumu i blažu kliničku bolest od drugih pacijenata sa COVID-19 infekcijom [35].Transplantacija bubregaprimateljima je potreban doživotni režim imunosupresije koji je osmišljen tako da uravnoteži efikasnost (sprečavanje odbacivanja) i sigurnost (minimiziranje rizika od infekcije) u različitim vremenima nakon transplantacije. Od 1073 pacijenata sa COVID-19 iotkazivanja bubregaiz 26 zemalja koje su unesene u ERACODA, bazu podataka ERA–EDTA COVID-19, 21 postobubregpacijenti sa transplantacijom i 25 posto pacijenata na dijalizi umrli su tokom 28-dnevnog praćenja [36].
Tokom ove pandemije, glavna briga je, dakle, supresija imunitetabubregprimaoci alografta skloniji infekcijama uključujući COVID-19. Ova pandemija nije uticala samo na to kako se brinemo o njimatransplantirani bubregpacijenata, ali je također imala utjecaja na ograničavanjebubregtransplantaciju u spasonosne uslove i oživljavanjetransplantacija bubregana čekanju gdje je pokojniktransplantacija bubregaje izvodljivo. Štaviše, služi kao podsjetnik da se konstantno uvažava ravnoteža između rizika od infekcija i kontrole bolesti ne samo kod pacijenata sa transplantacijom bubrega, već i kod drugih pacijenata sa imunosupresivnim nefrotskim sindromom i bubrežnim vaskulitisom. U nedostatku specifične terapije za infekcije SARS-CoV-2, većina nefroloških društava izdala je preporuke za smanjenje imunosupresije na nivoe koji se smatraju sigurnim, dok priznaju da balansiranje između rizika i koristi može biti prilično složeno [37]. Značajna ograničenja i ograničenja u resursima usred ove epidemije zahtijevaju modeliranje predviđanja, planiranja nepredviđenih situacija i upravljanja resursima kako bi se suočili s pandemijom COVID-19 koja se razvija [38].
Zaključak
Nova pandemija korona virusa 2019. postala je najgora kriza javnog zdravlja u jednom stoljeću koja predstavlja brojne izazove bez premca za globalne zdravstvene sisteme. Kako COVID-19 utiče nabubrezinastavlja da se razvija, nefrolozi postaju sve više u stanju pripravnosti sa sve više izveštaja o tomebubreguključenost. Štaviše, pandemija uzima svoj danak na hroničnubolest bubregapacijenti koji ometaju njihovo konzervativno praćenje, ali se na pametna medicinska rješenja sve više treba oslanjati. Nedavno izdate preporuke su korisne za ublažavanje neželjenih posljedica infekcije COVID-19 na pacijente na dijalizi i transplantaciji. Uz to, potpuni uticaj infekcije COVID-19 na hroničnubolest bubregapacijenata ostaje da se razjasni. U jedinicama za dijalizu i transplantaciju treba razviti i redovno ažurirati sveobuhvatne strategije uključujući planove za vanredne situacije, upravljanje resursima i mjere kontrole infekcije. Štaviše, pomno praćenjefunkciju bubregai rano testiranje urina na sediment mokraće, kao i urinarne biomarkere kod pacijenata sa virusom COVID-19, toplo se preporučuje za optimizaciju rane dijagnoze i pravovremene terapijske intervencije. Redovno ažuriranje preventivnih, dijagnostičkih i terapijskih strategija je ključno za poboljšanje kliničkih ishoda i smanjenje većeg rizika od morbiditeta/smrtnosti.
