Kombinirana transplantacija srca i bubrega: početno kliničko iskustvo

Za više informacija. kontakttina.xiang@wecistanche.com

SAŽETAK

Uvod: Kombinovana transplantacija solidnih organa se rijetko izvodi u Brazilu. Cilj ovog članka je predstaviti naše početno iskustvo s kombiniranom transplantacijom srca i bubrega.

Metode: Od januara 2007. do decembra 2019. četiri pacijenta su podnesena na kombinovanu transplantaciju srca i bubrega. Njihova srednja starost bila je 55,7±4,4 godine, a tri (75%) pacijenata su bili muškarci. Svi pacijenti su imali Chagasovu kardiomiopatiju, dva su hospitalizirana i ovisni o inotropu, a svi pacijenti su bili na preoperativnoj dijalizi (medijan od 12 mjeseci prije transplantacije).

Rezultati: Svi pacijenti su preživjeli i bili su u funkcionalnoj klasi I New York Heart Association u najnovijem praćenju (prosječno 34,7±17,5 mjeseci). Prosječna retardirana funkcija transplantata bubrega bila je 22,9 plus 9,7 dana. Jedan pacijent je izgubio transplantaciju bubrega dvije godine nakon transplantacije zbog infekcije poliomavirusom.

Zaključak: Naše početno iskustvo kombinovanog srca itransplantacija bubregabio povoljan kod odabranih pacijenata sa uznapredovalom srčanom insuficijencijom i završnom fazombolest bubrega. Zahtijeva uključivanje posebnog multispecijalističkog tima kroz sve korake dijagnostike i liječenja.

Ključne riječi: Transplantacija srca. Transplantacija bubrega. Srčana insuficijencija. Chagasova bolest. Kardiomiopatije.

UVOD

Kombinovana transplantacija čvrstih organa, uključujući srce, rijetko se izvodi u Brazilu. Objavljena medicinska literatura uključuje samo anegdotske izvještaje [, bez publikacije o liječenju uznapredovale srčane insuficijencije i završnog stadijuma bolesti bubrega kombinovanom transplantacijom srca i bubrega.Kardiorenalni sindromje česta kod pacijenata sa uznapredovalom srčanom insuficijencijom. Određena podskupina njih predstavlja osnovnu bolest bubrega ili čak produženu ovisnost o dijaliziakutna povreda bubrega, kod kojih je oporavak bubrega nakon izolovane transplantacije srca manje vjerojatan. Kombinirana transplantacija srca i bubrega predložena je kao atraktivna alternativa liječenja za te pacijente. Podaci Ujedinjene mreže za dijeljenje organa (UNOS) pokazuju da se broj pacijenata na listi čekanja s ovim modalitetom transplantacije progresivno povećava, kao i broj obavljenih kombinovanih transplantacija. Cilj nam je predstaviti naše rano iskustvo s kombinovanom transplantacijom srca i bubrega u Brazilu.

METODE

Od januara 2007. do decembra 2019. godine 276 pacijenata je uzastopno podvrgnuto ortotopskoj transplantaciji srca. Među njima, kombinovana transplantacija srca i bubrega urađena je kod četiri pacijenta (1,4 odsto).

Podaci su preuzeti dijelom iz registra potencijalnih transplantacija srca i bubrega, a dijelom iz medicinskog kartona svakog elektronskog pacijenta. Ove podatke je odobrio Institucionalni odbor za reviziju, koji je također odobrio njihovu upotrebu u istraživačke svrhe (COl 23681413.5.0000026) uz odustajanje od pristanka pacijenata.

Svi pacijenti su imali dokumentovanu srčanu insuficijenciju u stadijumu D sa smanjenom ejekcionom frakcijom i stavljeni su na listu za kombinovanu transplantaciju srce-bubreg nakon ispunjavanja specifičnih kriterijuma i dobijanja odobrenja multidisciplinarnog tima. Konsultacije s timom za transplantaciju bubrega uključivale su kliničku procjenu statusa perfuzije, relevantnih hemodinamskih parametara (invazivnih i neinvazivnih), otkrivanje markera intrinzične ozljede bubrega i temeljito istraživanje alternativnih objašnjenja pogoršanjabubrežna funkcijasa ultrazvukom bubrega i biopsijom kod jednog pacijenta. Multidisciplinarna rasprava o rizicima i koristima pomogla je u odluci da se nastavi s kombiniranom transplantacijom srca i bubrega. Politika brazilskog Ministarstva zdravlja o kombinovanom popisu transplantacija i dodjeli organa određuje da ovi pacijenti moraju biti navedeni kao primaoci transplantacije srca, koristeći iste kriterije kao i drugi izolovani primaoci transplantacije srca.

Svi pacijenti su podvrgnuti unakrsnoj citotoksičnosti ovisno o komplementu prije prihvatanja od donatora. Iz tog razloga, svi davaoci su prebačeni u našu bolnicu i podržani od strane naše bolnice kako bi se osigurala odgovarajuća srčana funkcija u vrijeme nabavke organa i kako bi se vrijeme prehlade ishemije svelo na minimum.

Organ procurement was performed in the same hospital as the implantation. All local donors are routinely transferred to our hospital for procurement. Patients were routinely monitored with a pulmonary artery catheter and intraoperative transesophageal echocardiography. First, orthotopic heart transplantation with bicaval anastomosis was performed with normothermic cardiopulmonary bypass and hypothermic antegrade blood cardioplegia for myocardial protection. Just after the end of heart transplantation, with the chest closed, kidney transplantation was commenced. Induction therapy with thymoglobulin was used in all patients, and the maintenance regimen was tacrolimus, azathioprine, and prednisone. Postoperative management followed institutional protocols, which include early extubation, hemodynamic support aiming for cardiac index>2,5 L/min/m2, centralni venski pritisak<10 mmhg,="" and="" pulmonary="" wedge=""><10 mmhg.="" diuresis="" was="">50 ml/sat. Funkcija srca se verifikuje uz pomoć transtorakalne ehokardiografije u slučaju kliničke sumnje ili izmenjenih parametara uz invazivno praćenje. Praćenje je obavljeno kroz medicinske konsultacije i odgovarajuće testove. Nadzorne endomiokardijalne biopsije rađene su sedmično u prvom mjesecu, zatim mjesečno u narednih pet mjeseci,

a nakon toga svakih šest mjeseci. Dijagnoza odbacivanja slijedi klasifikaciju Međunarodnog društva za transplantaciju srca i pluća. Završili smo praćenje svih pacijenata.

REZULTATI

Prosječna starost pacijenata bila je 55,7 plus 4,4 godine, a tri (75 posto) su bili muškarci. Podaci su sažeti u Tabeli 1. Svi pacijenti su bili u funkcionalnoj klasi V New York Heart Association (NYHA), a Chagasova kardiomiopatija je bila primarni uzrok srčanih bolesti. Ehokardiografija je otkrila jako proširene lijeve komore (srednji dijastolni dijastolni prečnik od 70±5,7 milimetara i srednji krajnji sistolni prečnik od 58±7 milimetara) i lošu funkciju (srednja ejekciona frakcija od 22,4% ±3,4%). Kateterizacija desnog srca pokazala je srednji srčani indeks od 1,6±0,5 L/min/m², srednji sistolni pritisak plućne arterije od 51,5±7,9 mmHg, srednji pritisak u desnoj pretkomori od 19±6,7 mmHg i srednji plućni vaskularni otpor od 4,5±2,4 Wood jedinice od 4,5±2,4 mmHg. . Pacijenti su ostali na listi čekanja u prosjeku 138±97 dana, a dva su bila u statusu prioriteta u trenutku transplantacije, budući da su ovisni o inotropu.

Svi pacijenti su bili na dijalizi (medijan od 12 mjeseci) prije transplantacije. Prosječni kreatinin u serumu bio je 4,7±2,8 mg/dl, a srednja brzina glomerularne filtracije 20,4±14,4 mL/min/m2. Etiologija bubrežne bolesti bila je kardiorenalni sindrom kod dva bolesnika, nefrotoksičnost uzrokovana organofosfatnim pesticidima kod jednog bolesnika, a neutvrđena u posljednjeg.

Dva pacijenta su imala panel reaktivna antitijela prije transplantacije. Prosječna starost donora bila je 19,7±1,2 godine, a tri (75 posto) su bili muškarci. Uzroci smrti su traume glave u tri (75 posto) i hemoragične cerebrovaskularne nezgode u posljednjem. Donori nisu imali značajne komorbiditete, a samo jedan je imao aktivnu infekciju (nozokomijalnu upalu pluća). Srednja vremena ishemije hladnoće bila su 68,7±15,6 minuta. Jedan pacijent je razvio tešku primarnu disfunkciju grafta u operacijskoj sali jer nije uspio da se odvikne od kardiopulmonalne premosnice i zahtijevao je ekstrakorporalnu membransku oksigenaciju (ECMO). Transplantacija bubrega je obavljena sa pacijentom na ECMO.

Postoperativno, srednje trajanje hospitalizacije je bilo 52 dana. Prosječni serumski kreatinin na otpustu iz bolnice bio je 1,4±0,5 mg/dl, a srednja retardirana funkcija transplantata bubrega bila je 22,9±9,7 dana, sa prosjekom od 23,7±2,6 sesija posttransplantacijske dijalize. Jedan pacijent je imao akutno ćelijsko odbacivanje bubrega 2R dva mjeseca nakon transplantacije, a aktivna infekcija citomegalovirusom dogodila se kod dva pacijenta. Prosjek praćenja bio je 34,7±17,5 mjeseci (varijacija 22-48 mjeseci). Nije bilo smrti. Jedan pacijent je izgubio transplantaciju bubrega dvije godine nakon transplantacije zbog infekcije poliomavirusom. Svi pacijenti su bili u NYHA funkcionalnoj klasi do posljednjeg praćenja.

KOMENTARI

Sadašnji podaci pokazuju početno iskustvo u jednom centru o kombinovanoj transplantaciji srca i bubrega u Brazilu, što je prvo objavljeno iskustvo do danas. Naši podaci se odnose na populaciju pacijenata sa Chagas kardiomiopatijom sa srčanom insuficijencijom u stadijumu D koji su otporni na medikamentozno liječenje. I neinvazivni i invazivni markeri težine bolesti bili su u skladu s potrebom za transplantacijom srca. Chagasova kardiomiopatija je povezana s čestom biventrikularnom disfunkcijom i iznenadnom smrću povezanom s aritmijom, što je neovisni prediktor smrtnosti na listi čekanja za transplantaciju.

Kod svih pacijenata utvrđena je prateća važna bubrežna bolest jer su svi bili na dijalizi (medijan od 12 mjeseci prije transplantacije), između ostalih nalaza. Međutim, u našem iskustvu postojala su dva različita klinička profila. Hronična primarna bolest bubrega sa dugotrajnom ambulantnom dijalizom bila je prisutna kod pacijenata 3 i 4. Popisani su i čekani kod kuće bez znakova disfunkcije krajnjeg organa. S druge strane, pacijenti 1 i 2 su imali kardiogeni šok i disfunkciju krajnjeg organa, sa kardiorenalnim sindromom. U početku su stabilizirani intravenskim inotropima i razvili su pogoršanje funkcije bubrega, uz potrebu za hemodijalizom. Odluka da se nastavi sa kombinovanom transplantacijom uzrokovana je kombinacijom faktora (potreba za dijalizom ~2 mjeseca, niska stopa glomerularne filtracije i mali bubrezi na ultrazvuku abdomena i biopsiji kod jednog pacijenta. Odluku je podijelio multidisciplinarni panel stručnjaka Može se tvrditi da bi premošćivanje ovih pacijenata izdržljivim mehaničkim uređajima potencijalno preokrenulo disfunkciju krajnjeg organa, otvarajući mogućnost izolovane transplantacije srca u budućnosti. Iako je ova strategija standard njege u mnogim zemljama, čini se komplikovanom u Brazilu zbog nedostupnost uređaja u brazilskom javnom zdravstvenom sistemu. Štaviše, tip mehaničke potpore bi potencijalno bio biventrikularni pomoćni uređaj ili totalno umjetno srce, s obzirom na etiologiju srčane insuficijencije. Najvažnije pitanje o kojem treba raspravljati je odabir pacijenata; centralno za rasprava o kombinovanoj transplantaciji organa je pitanje da li će nativna bubrežna funkcija poboljšati fol sama transplantacija srca. Transplantacija bubrega može se zatražiti u vrijeme transplantacije srca ili godinama nakon; međutim, ne postoji konsenzus u pogledu indikacija i vremena za transplantaciju bubrega. Kombinirani pristup transplantaciji srca i bubrega u liječenju koegzistirajuće insuficijencije krajnjeg organa u vrijeme transplantacije srca pokazao je povećano preživljavanje i za pacijente zavisne od dijalize i za pacijente sa smanjenim prijeoperativnim stopama glomerularne filtracije.

Međutim, ne postoje jedinstveno usaglašeni kriterijumi za odabir kombinovane strategije transplantacije organa u odnosu na sekvencijalnu ili izolovanu transplantaciju organa. Prag procijenjene brzine glomerularne filtracije (eGFR) je pretraživalo nekoliko istraživača kao vodič koji bi potencijalno opravdao kombiniranu transplantaciju. Prethodne studije preporučuju kombinovanu transplantaciju srca i bubrega za pacijente sa bubrežnom funkcijom u intervalu od 33 mL/min[9] do 37 mL/min10, ali još uvek nema konsenzusa oko praga ispod kojeg bi se preporučila kombinovana procedura. Konsenzusne smjernice Međunarodnog društva za transplantaciju srca i pluća iz 2016. navode eGFR < 30="" ml/min/m2="" kao="" relativnu="" kontraindikaciju="" za="" transplantaciju="" srca="" (klasa="" lla,="" nivo="" dokaza:="" c),="" što="" služi="" kao="" preporuka="" za="" kombinovano="" srce-="" transplantacija="">

Najnovija publikacija iz baze podataka UNOS1121 pokazuje da su pacijenti sa preoperativnim eGFR < 30="" ml/min="" ili="" na="" dijalizi="" postigli="" duže="" preživljavanje="" sa="" kombinovanom="" transplantacijom="" srca="" i="" bubrega="" u="" poređenju="" sa="" sekvencijalnom="" transplantacijom="" bubrega="" nakon="" transplantacije="" srca.="" pacijenti="" kojima="" je="" potrebna="" potonja="" strategija="" su="" obično="" oni="" kod="" kojih="" nakon="" transplantacije="" srca="" dođe="" do="" zatajenja="" bubrega="" zbog="" nefrotoksičnosti="" inhibitora="" kalcineurina.="" medijan="" vremena="" između="" transplantacije="" srca="" i="" bubrega="" bio="" je="" šest="" godina.="" svi="" naši="" pacijenti="" bili="" su="" na="" preoperativnoj="" dijalizi="" i="" imali="" su="" glomerularnu="" frakturu="" od="" 20,4±14,4ml/min,="" što="" podržava="" indikaciju="" za="" kombinovanu="" transplantaciju.="" kardiorenalni="" sindrom="" je="" bio="" najčešći="" uzrok="" zatajenja="" bubrega="" kod="" naših="" pacijenata.="" budući="" da="" se="" kombinovana="" transplantacija="" rijetko="" izvodi="" u="" našoj="" zemlji,="" važno="" je="" prepoznati="" da="" je="" podobnost="" pacijenata="" koji="" bi="" potencijalno="" imali="" koristi="" od="" ove="" strategije="" nedovoljno="" cijenjena="" u="" brazilu.="" čini="" se="" da="" je="" istovremena="" alokacija="" dvojnih="" organa="" kod="" ovih="" primatelja="" prikladna="" i="" to="" ima="" važne="" implikacije="" na="" alokaciju="" organa,="" posebno="" zato="" što="" koristi="" dva="" organa="" u="" jednom="" primaocu.="" u="" brazilu,="" pacijenti="" koji="" su="" navedeni="" za="" kombinovanu="" transplantaciju="" srca="" i="" bubrega="" ostaju="" na="" listi="" transplantacije="" srca="" sa="" istim="" kriterijumima="" raspodele="" i="" prioriteta="" koje="" organizuje="" i="" reguliše="" ministarstvo="" zdravlja.="" postoje="" etička="" pitanja="" vezana="" za="" kombinovanu="" transplantaciju="" zbog="" nedostatka="" organa="" za="" svakog="" primaoca.="" iz="" tog="" razloga="" su="" stroge="" i="" precizne="" indikacije="" za="" kombinovanu="" transplantaciju="" od="" najveće="" važnosti,="" posebno="" zbog="" visoke="" stope="" mortaliteta="" uočenih="" kod="" pacijenata="" sa="" uznapredovalom="" srčanom="" insuficijencijom="" na="" listi="" čekanja="" za="" izolovanu="" transplantaciju="" srca.="" slična="" rasprava="" prevladava="" u="" indikaciji="" transplantacije="" jednog="" pluća="" kod="" određenih="" plućnih="" bolesti="" koja="" povećava="" broj="" liječenih="" pacijenata,="" za="" razliku="" od="" dvostruke="" transplantacije="" pluća="" koja="" poboljšava="" preživljavanje="" kod="" manje="" liječenih="">

To je svakako složenija grupa pacijenata po težini bolesti i složenija je za izvođenje. Zahtijeva dva hirurška tima koji rade u nizu i zahtijeva koordiniran tim s produženim vremenom operacione sale. U našem centru odlučili smo da se ograničimo na lokalne donatore samo kako bismo smanjili vrijeme ishemije prehlade, testirali pravi crossmatch i koristili indukcijsku terapiju timoglobulinom kao rutinu. S druge strane, postoje eksperimentalni dokazi koji upućuju na to da veća masa transplantiranog tkiva može smanjiti stope odbacivanja i promovirati toleranciju na transplantaciju.

ZAKLJUČAK

Zaključno, naše početno iskustvo kombinovane transplantacije srca i bubrega bilo je povoljno kod odabranih pacijenata sa uznapredovalom srčanom insuficijencijom i završnom stadijumom bolesti bubrega (Slika 1). Zahtijeva uključivanje posebnog multispecijalističkog tima kroz sve korake dijagnostike i liječenja.