Kombinirani koronarni arterijski bajpas transplantacija i transplantacija jetre/bubrega u bolesnika s jetrenom insuficijencijom s akutnom kroničnom bubrežnom insuficijencijom i antifosfolipidnim sindromom

Koegzistirajuća koronarna arterijska bolest (CAD), krajnja bolest jetre (ESLD), zatajenje bubrega i stanje hiperkoagulacije predstavljaju veliki klinički izazov. Ovdje raspravljamo o prvom poznatom slučaju pacijenta s antifosfolipidnim sindromom (APLS), ESLD-om komplikovanim hepatorenalnim sindromom (HRS) i teškom koronarnom koronarnom bolešću koji je uspješno podvrgnut kombinovanom koronarnom arterijskom bajpasu (CABG) i istovremenoj transplantaciji jetre/bubrega (SLK). .

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE CISTANCHE ZA ZDRAVLJE BUBREGA

1|IZVJEŠTAJ SLUČAJA

Žena stara 63- godina sa histološki dokazanim autoimunim hepatitisom (AIH), antifosfolipidnim sindromom (APLS), prethodnom femoralnom dubokom venskom trombozom (DVT) i hroničnom bubrežnom bolešću III stadijuma, prijavljena je u vanjsku bolnicu s dekompenziranim AIH. Utvrđeno je da ima ascites velikog volumena koji zahtijeva paracentezu, preopterećenje tekućinom koje zahtijeva podršku pozitivnom pritisku u disajnim putevima i akutno kroničnu bubrežnu insuficijenciju koja je sekundarna nakon HRS-a koja zahtijeva terapiju zamjene bubrega. Snimanje je također otkrilo djelomično okluzivnu porto-spleničnu vensku trombozu koja je liječena kapanjem heparina. Pacijent je prebačen u jedinicu intenzivne njege (ICU) našeg centra radi hitne evaluacije transplantacije jetre/bubrega. Njen model za krajnji stadijum bolesti jetre (MELD-Na) bio je 41 (ukupni bilirubin 24,8 mg/dl, INR 2,4, kreatinin 3,8 mg/dl, Na 123 mmol/L), a Karnofsky skor 10.

Procjena srčanog rizika prije transplantacije otkrila je ejekcionu frakciju od 75-80% na ehokardiogramu, ali tešku četverostruku bolest krvnih žila (stenoze: 60% lijevo prednje descendentno [LAD], 70% cirkumfleksno, 70% tupo marginalno [OM], 100% desna koronarna) nađen je na kateterizaciji lijevog srca. Multidisciplinarna rasprava koja je uključivala kardiologiju, kardiotorakalnu (CT) hirurgiju, hematologiju, transplantacionu hepatologiju, transplantacionu nefrologiju i transplantacionu hirurgiju smatrala je da je pacijent loš kandidat za perkutanu koronarnu intervenciju (PCI) zbog rizika od tromboze u stentu u okruženju APLS-a. posredovano hiperkoagulabilno stanje. Također se smatralo da je pacijent pod visokim rizikom od krvarenja ako je na dualnoj antiagregacijskoj terapiji (DAPT) nakon stentiranja s obzirom na dekompenziranu bolest jetre. Donesena je odluka da se pacijent stavi na listu čekanja i nastavi sa kombinovanom sekvencijalnom koronarnom bajpasom (CABG) i simultanom transplantacijom jetre/bubrega (SLK). CT operacija je utvrdila da pacijent može bezbedno da se podvrgne CABG i da se odvikne od kardiopulmonalne premosnice (CPB) pre transplantacije. Pacijent je bio svjestan da bi značajna komplikacija nakon CABG-a spriječila naš tim da nastavi sa transplantacijom jetre i bubrega.

Ponuda za jetru/bubreg kompatibilna sa ABO od 18--godišnjeg preminulog donora postala je dostupna. MELD-Na u vrijeme operacije bio je 46. Nakon što je donor bio unakrsno stegnut i jetra je ocijenjena zadovoljavajućom, pacijent je doveden u operacionu salu. Pacijentu je urađen CABG × 3 (transplantat lijeve unutrašnje mliječne arterije na LAD arteriju, transplantat vene safene na OM 2 arteriju, transplantat vene safene na stražnju descendentnu arteriju) pod CPB uz standardnu ​​dozu heparina. Odvikla se od CPB-a na kraju slučaja, a intraoperativni ehokardiogram je pokazao dobru biventrikularnu funkciju. Zatim je izvedena ortotopska transplantacija jetre (OLT) primjenom piggyback tehnike sa 9.2-h hladnog ishemijskog vremena (CIT). Pacijent je nakon zatvaranja grudnog koša i abdomena prebačen na intenzivnu terapiju radi optimizacije hemodinamike. Postoperativni dopler ultrazvuk jetre pokazao je otvorenu jetrenu vaskulaturu. Kasnije je istog dana podvrgnuta transplantaciji bubrega sa 24.{11}}h CIT-a.

Pacijent je ekstubiran postoperativnog dana (POD). Imunosupresiju baziliksumaba pratili su mikofenolat mofetil, takrolimus i steroidi. Kućni rivaroksaban je ponovo pokrenut na POD 7. Postoperativni tok je bio komplikovan lošim oralnim unosom koji je zahtijevao postavljanje gastrostomske sonde za hranjenje i bilijarnu anatomotičku strikturu i holangitis niskog stupnja koji je zahtijevao postavljanje bilijarnog stenta i antibiotike. Otpuštena je na POD 56, a laboratorije su pokazale Na 136 mmol/L, BUN 39 mg/dl, kreatinin 1,1 mg/dl, ukupni bilirubin 0,5 mg/dl i INR 1,2.

Godinu dana nakon operacije, pacijent se vraća u osnovno funkcionalno stanje. Potpuno je nezavisna sa ECOG {{0}} i klinički je dobro. Endobilijarni stentovi su uklonjeni 1 godinu nakon transplantacije i pacijent nastavlja da pokazuje normalnu funkciju srca i alografta (Na 142 mmol/L, BUN 21 mg/dl, kreatinin 0.97 mg/dl, ukupni bilirubin 0,5 mg /dl, INR 1,2).

2|DISKUSIJA

Naš slučaj ističe dva jedinstvena područja neizvjesnosti sa SLK transplantacijom—1. prisustvo značajnog CAD i 2. APLS-posredovanog hiperkoagulabilnog stanja u vrijeme transplantacije. Izvođenje kardiohirurgije kod pacijenata s koegzistirajućim CAD i ESLD je visokorizičan poduhvat sa stopom smrtnosti čak 68% među pacijentima s cirozom Child C.1 Pacijenti s ESLD često imaju koagulopatiju, trombocitopeniju i zatajenje bubrega koji doprinose lošim kirurškim ishodima . Pacijenti sa ESLD-om također imaju nizak sistemski vaskularni otpor koji može ugroziti reperfuziju miokarda kod onih koji su podvrgnuti kardiohirurgiji.2 Suprotno tome, nekorigirana CAD može ugroziti ishode kod pacijenata koji su podvrgnuti transplantaciji organa zbog rizika od perioperativnog infarkta miokarda i neadekvatnog protoka naprijed do novousađenih organa.3 Uprkos ovim rizicima, kombinovana transplantacija i kardiohirurgija mogu biti opravdane u određenim slučajevima, posebno ako optimizacija srčane funkcije medicinskom intervencijom ili intervencijom zasnovanom na kateteru nije izvodljiva. Jedna serija slučajeva pokazala je da su pacijenti koji su bili podvrgnuti kombinovanom CABG-OLT-u imali prosječnu stopu preživljavanja transplantata i pacijenata od 80% nakon 2- godine praćenja, iako su pacijenti uključeni u tu studiju imali niže MELD-Na rezultate od naših pacijenata (raspon 9–31).4 Studije su takođe pokazale da pacijenti koji su bili podvrgnuti istovremenoj operaciji na otvorenom srcu i transplantaciji bubrega imaju slične stope morbiditeta i mortaliteta u poređenju sa onima koji odlažu transplantaciju do nakon operacije srca. kardiohirurgija sa SLK transplantacijom, iako su obje uključivale zamjenu aortnog zalistka za razliku od CABG-a.3

Drugi značajan aspekt našeg slučaja odnosi se na pacijentovo hiperkoagulabilno stanje posredovano APLS-om. U jednoj meta-analizi, istraživači su otkrili veću prevalenciju trombotičkih komplikacija kod pacijenata sa AIH-om kada je bilo prisutno antifosfolipidno antitelo, iako su ovi rezultati uglavnom zasnovani na izveštajima o slučajevima.6 Najčešća jetrena manifestacija kod pacijenata sa APLS-om je venska tromboza porto-slezene, što je dokumentovano u ograničenim studijama slučaja.7,8 Od ovih slučajeva, većina se adekvatno leči antikoagulansom ili transjugularnim intrahepatičnim portosistemskim šantom.9 Samo oni sa kliničkim manifestacijama ciroze su na kraju navedeni za transplantaciju, što je bio slučaj i za našeg pacijenta.

Iako se PCI često koristi za CAD u okruženju prije transplantacije, naša pacijentica je bila pod visokim rizikom od restenoze u stentu s obzirom na njeno hiperkoagulabilno stanje posredovano APLS-om. Istovremeno, njena osnovna koagulopatija izlagala ju je riziku od pre- i perioperativnog ponovnog krvarenja sa DAPT-om. Nadalje, s obzirom na njen visok MELD-Na rezultat i potrebu za hitnom transplantacijom, donesena je odluka da odlaganje operacije do nakon punih 6 mjeseci DAPT terapije preporučene za elektivne nesrčane slučajeve nije opcija. Dok operacija na otvorenom srcu zaista predstavlja veći stepen rizika u odnosu na PCI,10,11 urgentni CABG-SLK smatran je najboljom opcijom u slučaju naše pacijentice i ona je uspješno prošla sve tri operacije

Logistika organiziranja procedure na otvorenom srcu nakon SLK transplantacije bila je izazovna, pa je koordinacija između timova bila ključna. Nakon što je pacijent naveden, hirurzi su razgovarali o logistici slučaja i obavezali se na fleksibilnost zakazivanja kako bi dali prioritet slučaju kada donatorski organi postanu dostupni. Anestezijski timovi i osoblje OR su također dobili obavijest o logistici slučaja – CABG je odmah nakon toga trebala uslijediti transplantacija jetre, a zatim transplantacija bubrega. Planiranje je takođe uzelo u obzir detalje donatora i logistiku. Srećom, našem pacijentu su dodijeljeni organi od 18--godišnjeg donora sa indeksom profila donora bubrega od 8, čime je osigurano da će se tolerirati nešto duži CIT. Rezervni pacijent jetre je također bio u kući u slučaju da su komplikacije od CABG-a onemogućile SLK transplantaciju

Sve u svemu, pacijenti sa značajnom CAD i zatajenjem jetre/bubrega zahtijevaju multidisciplinarnu preoperativnu evaluaciju. Naš slučaj ističe da uprkos visokom perioperativnom riziku, kombinovana CABG i SLK transplantacija može biti uspešno izvedena kod pacijenata koji su zavisni od dijalize sa MELD > 40 i osnovnim hiperkoagulabilnim stanjem.

REFERENCE

1. Tatum JM, Quinn AM, Genyk YS, et al. Kardiohirurgija uvrijeme simultane transplantacije jetre i bubrega.J Curr Surg. 2016;6(1):37-40.

2. Eckhoff DE. Kombinirana kardiohirurgija i transplantacija jetre.Transpl. 2001;7(1):60-61. 

3. Lopez-Delgado JC. Utjecaj ciroze na ishod kardiohirurgije. Svijet J Hepatol. 2015;7(5):753-760. 

4. Axelrod D, Koffron A, DeWolf A, et al. Sigurnost i efikasnost kombinovanogortotopska transplantacija jetre i premosnica koronarne arterijekalemljenje.Transpl. 2004;10(11):1386-1390. 

5. Tekin S, Zengin M, Tekin İ, et al. Simultana kardiohirurgija itransplantacija bubrega u poređenju sa transplantacijom bubrega nakonkardiohirurgija.Transplant Proc. 2015;47(5):1340-1344. 

6. Ambrosino P, Lupoli R, Spadarella G, et al. Autoimune bolesti jetrei pozitivnost antifosfolipidnih antitijela: meta-analizastudija književnosti.J Gastrointestin Liver Dis. 2015;24(1):25-34. 10.15403/jgld.2014.1121.amb

7. Steckelberg RC, Antongiorgi ZD, Steadman RH. Transplantacija jetretacija u bolesnika s antifosfolipidnim sindromom.AA Case Rep. 2017;9(5):148-150. 10.1213/XAA.0000000000000551

8. Reshetnyak TM, Seredavkina NV, Satybaldyeva MA, Nasonov EL,Reshetnyak VI. Transplantacija jetre kod bolesnika sa primarnomantifosfolipidni sindrom i Budd-Chiarijev sindrom.Svijet JHepatol. 2015;7:2229-2236. 

9. Mancuso A. Upravljanje Budd-Chiari sindromom: svjetla i sjene. Svijet J Hepatol. 2011;3(10):262-264. 10.4254/wjh.v3.i10.262

10. Kaplan M, Cimen S, Kut MS, Demirtas MM. Srčane operacijeza pacijente sa hroničnim oboljenjem jetre.Heart Surg Forum. 2002;5(1):60-65.

Služba podrške:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Prodavnica:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop