Pojašnjavanje HBB-a i trudnoće u jednom članku
Feb 17, 2023
Sažetak slučaja
32--godišnjoj trudnici dijagnosticiran je hronični nefritični sindrom (renalna hipertenzija, bubrežna anemija) u januaru 2015. godine zbog "povišenog krvnog pritiska i bola u križima". Ultrazvuk je pokazao atrofiju bubrega, a biopsija nije urađena. Poslednja menstruacija: 28.02.2022, 40 plus dana postmenopauzalne trudnoće, test na trudnoću u urinu pozitivan, kreatinin u serumu 213 μmol/l; proteinurija je bila 1,4 g/24 sata; benazepril 10 mg/d, oralni antihipertenziv, Krvni pritisak se može kontrolisati.
Click to bioflavonoidi tablete za bolesti bubrega
Multidisciplinarne konsultacije (akušerstvo, bubrezi, genetika, neonatologija, ultrazvučno snimanje) za procjenu trudnoće: razmotrite kroničnu bolest bubrega, stadijum 4 CKD, nakon potpunog informiranja o riziku od nastavka trudnoće, uključujući visokorizično vođenje trudnoće. Redovni antenatalni pregled tokom trudnoće, normalna NT, trisomija niskog rizika 21-granični rizik trisomije u sredini trudnoće Tang skrining, niskorizična neinvazivna DNK nije pokazala očigledne abnormalnosti.
Upravljanje trudnoćom
Svakodnevno pratite krvni pritisak. Praćenje funkcije bubrega Analiza sedimenta mokraće, kompletna bolest bubrega, funkcija jetre i bubrega i rutina krvi se provjeravaju svakih 3-4 sedmica u prvom i drugom trimestru; jednom svakih 1-2 sedmica u trećem tromjesečju. Akušerski ultrazvuk se procjenjuje svake 2 sedmice nakon 26 plus sedmica gestacije. Dijagnoza i liječenje prema situaciji praćenja su kako slijedi:
7 plus sedmica trudnoće: Oralna primjena hidroksihlorokina 200 mg QD za regulaciju imuniteta; Belazapril je prekinut, nisu korišćeni antihipertenzivi, a krvni pritisak je bio u granicama normale. Za bubrežnu anemiju, uzimajte kapsule polisaharida gvožđa oralno, povremeno koristite eritropoetin za dopunu krvi i pratite fluktuacije hemoglobina na 90-100 g/l.
13 plus sedmica trudnoće: infekcija urinarnog trakta, liječena oralnim amoksicilinom;
Ultrazvuk abdomena plus urologija: lezije parenhima bubrega u oba bubrega (grad B), atrofija desnog bubrega, leva bubrežna kapsula.
18 plus nedelja trudnoće: dodajte enoksaparin 4000u injekciju Q12 H-QD antikoagulansnu terapiju.
32 sedmice trudnoće: krvni pritisak povećan za 145/95 mmHg, labetalol 100 mg Q8 h oralno snižava krvni pritisak; deksametazon podstiče sazrevanje pluća; rutina krvi: hemoglobin 90,0 g/L; analiza urina: okultna krv 1 plus, protein 2 plus (1,0)g/L; kompletan set nefropatije: kvalitativni protein plus, 24-satni urin ukupni protein kvantitativno 1,77 g/24 H. Funkcija bubrega: Kreatinin u serumu je bio 210 μmol/l.
Pokazatelji vezani za ponovni pregled u 33. sedmici trudnoće: rutina krvi: hemoglobin 92.0 g/L; analiza urina: okultna krv 2 plus , protein 2 plus (1.0) g/L; kompletan skup bolesti bubrega: protein kvalitativni plus plus, 24-sat urina ukupni protein kvantitativno 2,21 g /24 h. Bubrežna funkcija: Kreatinin u serumu bio je 233 μmol/l.
Ultrazvuk srca: visoka vrijednost lijevog atrijuma, blaga regurgitacija drugog i trikuspidalnog zaliska. Ultrazvuk abdomena plus urologija: lezije parenhima bubrega u oba bubrega (grad c), atrofija desnog bubrega, cista lijevog bubrega.
Akušerski ultrazvuk: 1. Intrauterina trudnoća, pojedinačni živi fetus, ROA; 2. Nisu pronađene očigledne abnormalnosti u otporu krvotoka fetalne umbilikalne arterije i srednje moždane arterije.
S obzirom na trend povećanja krvnog pritiska i pogoršanja bubrežne funkcije, carski rez je urađen u 33. sedmici i 3 dana gestacije, a rođen je živi mužjak, težine 1890 g, sa Apgarovim ocjenama 1-10, {{4} } i 10-10. Enoxaparin 4000u je supkutano ubrizgan QD prvog dana nakon operacije da bi se spriječila tromboza; krvni pritisak je praćen na 120-147/75-90 mmHg; četvrtog dana nakon operacije otpušten je iz bolnice nakon nefrološke pretrage.
Ishod trudnoće ove pacijentice sa stadijumom 4 CKD je nesumnjivo zadovoljavajući. Da li je takav ishod čudo ili neizbježan? Klinički, kako se treba liječiti pacijentima s CKD sa zahtjevima za plodnost?
U kombinaciji sa smjernicama iz 2017. za vođenje trudnoće kod pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću u mojoj zemlji, pregledom literature vezanog za BMJ, AJOG, sažetak je sljedeći:
Definicija i stadijum hronične bolesti bubrega
The Kidney Disease-Improving Global Outcomes (KDIGO) organization defines CKD as a health-impacting abnormality of kidney structure or function lasting >3 mjeseca. U stanju bez trudnoće, pokazatelji oštećenja bubrega uključuju:
Abnormalni nivoi albumina u urinu (24-satna kvantifikacija albumina u urinu veća od ili jednaka 30 mg; omjer albumin/kreatinin veći ili jednak 30 mg/g).
Abnormalni sediment urina.
Elektrolitski i druge abnormalnosti zbog bolesti bubrežnih tubula.
Histološki potvrđene abnormalnosti strukture bubrega.
Studije snimanja otkrile su strukturne abnormalnosti u bubrezima.
Istorija transplantacije bubrega.
Procijenjena brzina glomerularne filtracije (procijenjena brzina glomerularne filtracije, eGFR) smanjena,<60 mL (/min·1.73m2).
Ozbiljno potcijenio incidencu CKD u trudnoći
Stadij 1 i 2 CKD pogađa do 3 procenta žena u reproduktivnom dobu (20-39 godina); 1 od 150 žena u reproduktivnom dobu može biti pogođena stadijumom CKD 3-5, ali klinički ova trudnoća kod žena nije uobičajena. Osim toga, CKD se nalazi kod otprilike 20 posto žena tokom trudnoće, posebno kod onih sa teškom proteinurijom.
Fiziološke promjene bubrega tokom trudnoće
Da bi se zadovoljile potrebe razvoja fetusa i zdravlja majke, u bubrezima će se tokom trudnoće dogoditi niz fizioloških promjena; volumen bubrega će se povećati, a bubrežni protok krvi i brzina glomerularne filtracije će se značajno povećati, dostižući vrhunac u drugom tromjesečju (povećanje za više od 50 posto), kako bi se povećalo izlučivanje metabolita u tijelu, a nivoi kreatinina u serumu, azota uree i mokraćne kiseline bit će nešto niži od onih u netrudnoći.
Stoga, trudnica sa nivoom kreatinina u serumu, čak i unutar normalnog raspona, može već imati oštećenje bubrega. Osim toga, u normalnim uvjetima trudnoće, bubrezi će povećati lučenje eritropoetina, a istovremeno će se albumin u plazmi smanjiti za 5-10 g/L, a holesterol u serumu će se povećati.
Kako CKD utiče na ishod trudnoće?
Rizici trudnoće kod pacijenata sa CKD uključuju majke i fetuse sa CKD. Rizici kod majki s CKD uglavnom uključuju dalje pogoršanje bubrežne funkcije, istodobnu hipertenziju koja perzistira nakon porođaja i proteinuriju koja se pojavljuje ili pogoršava. Rizici za fetus uglavnom uključuju intrauterinu smrt, prijevremeni porođaj (i razne komplikacije koje iz toga proizlaze) itd.
Journal of Obstetrics and Gynecology izvijestio je o meta-analizi CKD i ishoda trudnoće, uključujući 31 studiju, i otkrio da trudnoća s CKD povećava rizik od sljedećih stanja: preeklampsija, carski rez, prijevremeni porođaj i mala za gestacijsku dob odojčadi. Analiza podgrupa je pokazala da što je veća težina CKD, to je veći rizik od preeklampsije, prijevremenog porođaja i dojenčadi male za gestacijsku dob. Žene s teškim oštećenjem funkcije bubrega imale su najveće poteškoće sa začećem, imale su najveću stopu pobačaja i imale su najgore ishode trudnoće.
Uticaj trudnoće na CKD
Pregnancy accelerates CKD progression and the risk depends on baseline GFR, proteinuria, and hypertension. Patients with only mildly reduced GFR, i.e., eGFR>60 mL/(min·1,73m2), imao je nizak rizik od pogoršanja CKD.
Meta-analiza 8 kohortnih studija na 1268 pacijenata sa CKD sa dobro očuvanom bubrežnom funkcijom otkrila je neželjene ishode (udvostručenje nivoa kreatinina u serumu, 50 posto smanjenje klirensa kreatinina ili eGFR, ili razvoj završnog stadijuma bubrežne bolesti) kod trudnica. Nije bilo povećanja broja pacijenata sa CKD u poređenju sa ženama koje nisu trudne.
Nasuprot tome, pacijentice sa nižom početnom GFR imale su mnogo veći rizik od pogoršanja CKD tokom trudnoće. Među pacijentima sa nivoima kreatinina u serumu većim od 124 μmol/L, 43 posto je razvilo gubitak bubrežne funkcije uzrokovan trudnoćom, a 10 posto je razvilo završnu bubrežnu bolest unutar 12 mjeseci nakon porođaja.
Tokom trudnoće, proteinurija i hipertenzija takođe povećavaju rizik od pogoršanja CKD. Kod pacijenata s nekontroliranom hipertenzijom, rizik od pogoršanja CKD može premašiti 50 posto. Oko 1/2 pacijenata će razviti proteinuriju nakon trudnoće, a oko 1/4 će razviti hipertenziju ili pogoršati hipertenziju. Ako dođe do teške hipertenzije, to može dovesti do daljnjeg gubitka bubrežne funkcije i čak može uzrokovati kardiovaskularne komplikacije kod majke. Ove promjene se obično poboljšavaju nakon porođaja, ali neke žene brzo razviju završnu bubrežnu bolest tokom puerperija.
Vrijeme trudnoće i kontraindikacije za trudnoću kod pacijenata s CKD (kineske smjernice)
Preporučuje se pacijentima sa normalnim krvnim pritiskom i proteinima u urinu<1 g/24 h in the early stage of CKD may consider pregnancy, but the maternal and fetal risks of pregnancy should be recognized. In 2017, my country's "Guidelines for Pregnancy Management of Chronic Kidney Disease Patients" pointed out that pregnancy is not recommended for the following CKD patients:
1. Pacijenti sa stadijumom CKD 3-5.
2. Za pacijente sa hipertenzijom koju je teško kontrolisati, preporučuje se odlaganje trudnoće dok se krvni pritisak ne normalizuje.
3. Za pacijentkinje sa proteinurijom, preporučuje se obustavljanje trudnoće dok se tretmanom ne kontroliše količina proteina u urinu<1 g/24 h for at least 6 months.
4. Aktivni LN povećava rizik od recidiva bubrežne bolesti, prijevremenog porođaja i PE. Trudnoća se ne preporučuje. Preporučuje se odgađanje trudnoće dok liječenje bolesti ne dostigne stanje potpune remisije ili bolest bude stabilna i blizu stanja potpune remisije najmanje 6 mjeseci.
5. Pacijenti s dijabetičkom nefropatijom s umjerenim do teškim oštećenjem bubrega imaju visok rizik od ireverzibilnog pada bubrežne funkcije i progresije do nefrotskog raspona proteinurije nakon trudnoće, a trudnoća se ne preporučuje.
6. Procjena ekstrarenalnih bolesti sa sistemskim oboljenjima kao što su LN i dijabetička nefropatija nije prikladna za trudnoću, vidjeti relevantne smjernice.
Ako pacijentice sa CKD i dalje imaju jaku želju da zatrudne pod gore navedenim uslovima, potrebno je pažljivo praćenje od strane nefrologa i akušera sa visokim rizikom u trudnoći, kao i potporno liječenje u NICU.
Vođenje trudnoće kod pacijenata sa CKD
Upravljanje trudnoćom kod pacijenata sa CKD uključuje kontrolu krvnog pritiska, liječenje lijekovima, laboratorijske testove, praćenje fetusa i mjere opreza tokom porođaja. Nefrolozi bi se trebali fokusirati na upravljanje lijekovima tokom trudnoće, posebno na korištenje imunosupresiva i kontrolu krvnog tlaka.
Posebno se ističu indikacije za prekid trudnoće:
Kod pacijenata sa CKD, teško pogoršanje stanja majke ili fetusa prije 32 sedmice gestacije ili manje ozbiljno pogoršanje stanja majke ili fetusa nakon 32 sedmice trudnoće treba prekinuti trudnoću.
Pored toga, sa tipičnim PE ili HELLP sindromom, stanje majke se postepeno pogoršavalo, uključujući tešku i nekontrolisanu hipertenziju, i nefrotski sindrom sa brzo rastućom proteinurijom i/ili brzim povećanjem SCr; stanje fetusa se postepeno pogoršavalo, uključujući sve trudnice. Abnormalna srčana frekvencija fetusa u više od ili jednaka 32 sedmice, nedostatak dijastoličkog protoka krvi u umbilikalnoj arteriji ultrazvučnim doplerom u 32. sedmici ili jednakom i bez rasta fetusa duže od dvije sedmice u trećem trimestru.
U gore navedenim slučajevima, punu kuru deksametazona treba rutinski koristiti za podsticanje sazrijevanja pluća fetusa. Ako postoje abnormalnosti u fetusu prije ili tokom porođaja, ako postoje nepovoljni uslovi za vrijeme indukcije porođaja ili ako indukcija porođaja ne uspije, porođaj treba prekinuti carskim rezom.
Postporođajno zbrinjavanje pacijenata sa CKD
Dojenje nije kontraindikovano kod pacijenata sa CKD i dojenje se preporučuje. Postporođajno zbrinjavanje pacijenata sa CKD uključuje praćenje aktivnosti bubrežne bolesti, krvnog pritiska, testa urina i funkcije bubrega; za pacijente koji uzimaju inhibitore kalmodulina, obratite pažnju na praćenje koncentracija lijeka; za pacijente s visokim rizikom od tromboze, nastavite s prevencijom tromboze do 6 sedmica nakon porođaja ako je potrebno; Pružiti emocionalnu podršku u slučaju postporođajne depresije.
za više informacija:ali.ma@wecistanche.com
