Konsenzus kineskih stručnjaka o perioperativnom zbrinjavanju hroničnog zatvoraⅡ
Dec 14, 2023
Preoperativna priprema
1. Priprema crijeva (nivo preporuke: jako se preporučuje)
Dobro crijevno okruženje pogoduje smanjenju učestalosti kirurških komplikacija, smanjenju udjela enterostome i skraćivanju dužine boravka u bolnici. Bolesnici s kroničnom konstipacijom imaju usporenu pokretljivost debelog crijeva i veliku količinu akumuliranog sadržaja u crijevima. Ako se obavlja rutinska priprema crijeva, često će se pojaviti veći udio pacijenata s nedovoljnom pripremom crijeva [21]. Iz tog razloga, pacijenti sa sporom tranzitnom konstipacijom koji planiraju da se podvrgnu operaciji treba da usvoje ishranu s niskim reziduom/malo vlakana 1 dan prije operacije, razumno povećati dozu polietilen glikol elektrolita u prahu ili ga kombinirati s drugim lijekovima za optimizaciju rada crijeva. priprema [22 ⁃ dvadeset i tri]. Ako je potrebno, produžite vrijeme pripreme crijeva ili ga kombinirajte s klistirom za čišćenje.
Kliknite za brzo djelujući laksativ
2. Regulacija mikroekologije crijeva (nivo preporuke: preporučeno)
Studije su otkrile da prijeoperativna primjena probiotika može potaknuti oporavak postoperativne gastrointestinalne funkcije i smanjiti učestalost komplikacija [24]. Stoga, bolesnike s refraktornom konstipacijom kojima je potrebno kirurško liječenje treba liječiti oralnim probioticima 2 sedmice prije operacije. Za pacijente koji su dugo liječeni probioticima, oralna doza se može na odgovarajući način povećati [25]. Transplantacija mikrobiote je novi tretman za refraktornu konstipaciju, a pacijenti se mogu selektivno liječiti prije operacije [26]. Kratkolančane masne kiseline proizvedene metabolizmom prebiotika od strane bakterija u debelom crijevu služe kao metabolički supstrati i mogu smanjiti crijevni pH i poboljšati funkciju crijeva. Sinbiotici su odgovarajuća kombinacija probiotika i prebiotika koja može poboljšati stopu preživljavanja probiotika i regulirati ravnotežu crijevne flore. Preporučljivo je početi uzimati oralne prebiotike ili sinbiotike 2 sedmice prije operacije [27⁃28].
3. Tretman nutricionističke podrške (nivo preporuke: jako se preporučuje)
Za hospitalizirane pacijente čija preoperativna procjena ishrane ukazuje da su u nutritivnom riziku, liječenje nutritivnom podrškom treba započeti što je prije moguće. Studije su pokazale da preoperativna nutritivna podrška može značajno smanjiti učestalost perioperativnih komplikacija [29⁃31]. Oralni enteralni nutritivni suplement je prvi izbor za tretman podrške ishrani. Zbog crijevne disfunkcije, pacijenti s konstipacijom mogu pokušati koristiti formule enteralne ishrane s niskim reziduom kako bi postigli dodatak ishrani uz smanjenje akumulacije ostataka hrane i crijevnog izmeta, kao što je prašak za enteralnu ishranu (TP), tečnost suspenzije za enteralnu ishranu (TPF⁃FOS ). Ako se enteralna ishrana ne može implementirati, ili ako je sama enteralna prehrana još uvijek nedovoljna, može se koristiti terapija podrške parenteralnom ishranom kao dopuna [32].
Izbor hirurške metode
(1) Sporo tranzitna konstipacija
Hirurški pristupi za sporu tranzitnu konstipaciju uključuju otvorenu hirurgiju i laparoskopsku hirurgiju. Sa razvojem minimalno invazivne hirurgije, laparoskopska kolorektalna hirurgija je sve zrelija, a njene prednosti čine je idealnim izborom za lečenje hronične opstipacije. Teoretski, svaka operacija usporenog tranzita koja se može završiti transabdominalno može se završiti laparoskopski [33⁃35].
1. Totalna kolektomija + ileorektalna anastomoza (nivo preporuke: jako se preporučuje)
Ovaj postupak je razvijen ranije i široko se koristi u zemlji i inostranstvu. To je jedan od klasičnih postupaka za liječenje sporog tranzitnog zatvora [36⁃37]. Totalnom kolektomijom + ileorektalnom anastomozom se uklanja cijelo debelo crijevo, značajno skraćuje vrijeme transporta crijevnog sadržaja i može značajno poboljšati simptome opstipacije kod pacijenta. Ima visoku efikasnost i nisku stopu recidiva, ali se mogu pojaviti komplikacije kao što su dijareja i analna inkontinencija. simptomi [38].
2. Subtotalna kolektomija + cekalna ili uzlazna kolorektalna anastomoza (nivo preporuke: jako se preporučuje)
Intestinalna cijev od cekuma ili početka uzlaznog debelog crijeva do gornjeg rektuma se hirurški uklanja, a dva slomljena kraja crijevne cijevi su anastomotski kraj do kraja. Budući da ova operacija čuva ileocekalni zalistak i njegovu funkciju, teoretski smanjuje učestalost postoperativne malapsorpcije i translokacije bakterija debelog crijeva u tanko crijevo i smanjuje učestalost postoperativne dijareje i fekalne inkontinencije [39]. Međutim, još uvijek postoje određene kontroverze oko ovog kirurškog zahvata, uglavnom zbog toga što ne postoji jedinstveni standard za obim resekcije cekuma i ascendentnog debelog crijeva [40].
3. Operacija isključenja debelog crijeva (nivo preporuke: preporučuje se)
Prednosti ove operacije su mala oštećenja, brz oporavak i niska stopa perioperativnih komplikacija. Debelo crevo nije resecirano tokom operacije, a direktno je urađena end-to-side anastomoza terminalnog ileuma, sigmoidnog kolona ili rektuma. Međutim, s obzirom da je debelo crijevo ostavljeno u slijepoj petlji, simptomi postoperativnog nadimanja abdomena i bolova u trbuhu i dalje postoje, što u određenoj mjeri utiče na kirurški učinak. Uglavnom se koristi kod pacijenata koji ne podnose velike operacije i starijih pacijenata [41-42].
4. Ileostoma ili cekum (nivo preporuke: preporučuje se)
Ova operacija ima manje traume i manje komplikacija. Pogodan je za starije osobe, pothranjene pacijente, pacijente sa općom retardacijom gastrointestinalnog motiliteta i teškim mentalnim poremećajima. Međutim, budući da stoma donosi brojne neugodnosti pacijentima i utječe na kvalitetu njihovog života, potreban je oprez. Odaberite [40, 43⁃44].
(2) opstrukcija izlaza konstipacija
Postoje uglavnom transanalne i transabdominalne operacije za rektalni prolaps.
1. Transanalna hirurgija (nivo preporuke: preporučuje se)
Metode uključuju uzdužno preklapanje sluznice rektuma plus injekciju sklerozirajućeg agensa, transanalno klamano obrezivanje rektalne sluzokože i klamanu transanalnu resekciju rektuma [45-47]. Prednost transanalne hirurgije je što je manje invazivna i što je pacijentima lakše prihvatiti.
2. Transabdominalna hirurgija (nivo preporuke: preporučuje se)
Rektalni remen: Kada se koristi transabdominalna rektopeksija, rektum prvo treba jednostrano fiksirati kako bi se zadržao određeni stupanj pokretljivosti u rektumu i spriječila opstrukcija crijeva. Osim toga, prilikom izvođenja transabdominalne rektopeksije, abnormalna morfologija dna zdjelice mora se istovremeno korigirati. Na primjer, elevacija karličnog dna se može izvesti kod pacijenata sa hernijom dna karlice, skraćivanje okruglog ligamenta može se izvesti kod pacijenata sa retrovertnom maternicom, a resekcija sigmoida treba biti obavljena s oprezom kod pacijenata sa dugim sigmoidnim kolonom. tehnika [48]. Trenutno, najpopularniji kirurški zahvat u svijetu je laparoskopska ventralna mrežasta rektopeksija (LVMR).
Operacije rektokele putem anorektalnog, transperinealnog i transvaginalnog pristupa imaju dobre kirurške rezultate (nivo preporuke: preporučuje se): Ključ uspjeha operacije rektokele leži u pravilnom pozicioniranju rektokele i sveobuhvatnom razumijevanju mogućih koegzistirajućih stanja različitih karličnih dna abnormalnosti [49].
(3) Mješoviti zatvor
Bolesnici s mješovitim zatvorom imaju dva patofiziološka poremećaja: spori kolonski tranzit i poremećaj anorektalne defekacije. Simptomi opstipacije su teški i uporni, a liječenje lijekovima je neučinkovito, ozbiljno utječući na kvalitetu života, čineći 10% hronične konstipacije [50]. Trenutno ne postoji jasan i jedinstven hirurški tretman za ovu vrstu zatvora. Pored odabira odgovarajuće kolektomije za mješovitu konstipaciju, potrebno je izvršiti istovremenu ili faznu operaciju za povezane lezije opstrukcije izlaza koje se mogu liječiti hirurški [51-52].
1. Jinling tehnika (preporučeni nivo: preporučen)
Jinling operacija (subtotalna kolektomija + ascendentna kolorektalna side-to-side anastomoza, ili modificirana Duhamel operacija) koristi se za uklanjanje sporo prenosivog debelog crijeva i istovremeno korigiranje morfoloških i funkcionalnih poremećaja lezija opstrukcije izlaznog otvora mješovitog zatvora, čime se poboljšavaju simptomi zatvora. To je trenutni hirurški pristup za liječenje mješovite opstipacije [53–54].
2. Sporo tranzitna konstipacija u kombinaciji s operacijom megakolona kod odraslih (nivo preporuke: preporučuje se)
Sporo tranzitna konstipacija u kombinaciji s megakolonom odraslih je posebna vrsta vatrostalne mješovite konstipacije. Operacija zahtijeva resekciju debelog crijeva sa sporom tranzitnom konstipacijom i ublažavanjem donje rektalne opstrukcije.
Hirurške metode: spora tranzitna kolektomija i anastomoza s radikalnom megakolon operacijom [44, 55-56]. Određivanje margine proksimalne resekcije intestinalne cijevi uglavnom se temelji na rezultatima kolon tranzitnog testa i intraoperativnog brzog patološkog pregleda. Za slučajeve kada se stenozni segment nalazi iznad gornjeg rektuma, tokom operacije, distalni kolorektalni segment distalno od stenotičnog segmenta se prereže, a crijevni zid pune debljine se uklanja i šalje na brzi patološki pregled do normalizacije ganglijskih stanica. su vidljive. Prilikom rekonstrukcije crijevne anastomoze digestivnog trakta anastomoza treba biti što veća. Bočna anastomoza je često bolja od anastomoze s kraja na kraj. Za pacijente sa niskim megakolonom kod odraslih i konstipacijom sporog tranzita, ako nema sporog tranzita u cekumu, a ganglijske stanice su normalne, može se napraviti modificirana Duhamelova anastomoza između cekuma i donjeg kraja rektuma. Inače, može se izvesti modificirana Duhamelova anastomoza između terminalne vrećice ileuma i donjeg kraja rektuma. Anastomoza je Donji kraj stražnjeg zida trebao bi biti 1,5~2.0cm iznad linije zubaca, inače može doći do poteškoća u defekaciji nakon operacije [1, 34, 56-57].
Prirodni biljni lijek za ublažavanje zatvora-Cistanche
Cistanche je rod parazitskih biljaka koji pripada porodici Orobanchaceae. Ove biljke su poznate po svojim ljekovitim svojstvima i vekovima se koriste u tradicionalnoj kineskoj medicini (TCM). Cistanche vrste se pretežno nalaze u sušnim i pustinjskim regijama Kine, Mongolije i drugih dijelova Centralne Azije. Biljke cistanche karakteriziraju mesnate, žućkaste stabljike i visoko su cijenjene zbog svojih potencijalnih zdravstvenih koristi. U TKM-u se vjeruje da Cistanche ima tonik i da se obično koristi za ishranu bubrega, povećanje vitalnosti i podršku seksualne funkcije. Također se koristi za rješavanje problema vezanih za starenje, umor i cjelokupno dobrobit. Iako Cistanche ima dugu istoriju upotrebe u tradicionalnoj medicini, naučna istraživanja o njegovoj efikasnosti i bezbednosti su u toku i ograničena. Međutim, poznato je da sadrži različite bioaktivne spojeve kao što su feniletanoidni glikozidi, iridoidi, lignani i polisaharidi, koji mogu doprinijeti njegovim ljekovitim učincima.
Wecistanche'scistanche prah, cistanche tablete, cistanche kapsule, a drugi proizvodi se razvijaju koristećipustinjacistanchekao sirovine, a sve to ima dobar učinak na ublažavanje opstipacije. Specifičan mehanizam je sljedeći: Vjeruje se da Cistanche ima potencijalne prednosti za ublažavanje opstipacije na osnovu njegove tradicionalne upotrebe i određenih spojeva koje sadrži. Iako su naučna istraživanja posebno o djelovanju Cistanchea na zatvor ograničena, smatra se da ima više mehanizama koji mogu doprinijeti njegovom potencijalu za ublažavanje opstipacije. Laksativan efekat:Cistanchese dugo koristi u tradicionalnoj kineskoj medicini kao lijek za zatvor. Vjeruje se da ima blagi laksativni učinak, koji može pomoći u poticanju pražnjenja crijeva i izazvati zatvor. Ovaj efekat se može pripisati različitim jedinjenjima koja se nalaze u Cistancheu, kao što su feniletanoidni glikozidi i polisaharidi. Vlaženje crijeva: Na osnovu tradicionalne upotrebe, smatra se da Cistanche ima hidratantna svojstva, posebno usmjerena na crijeva. Promoviranje hidratacije i podmazivanja crijeva može pomoći u omekšavanju alata i olakšati lakši prolaz, čime se ublažava zatvor. Protuupalni učinak: Zatvor ponekad može biti povezan s upalom u probavnom traktu. Cistanche sadrži određene spojeve, uključujući feniletanoidne glikozide i lignane, za koje se vjeruje da imaju protuupalna svojstva. Smanjenjem upale u crijevima, može pomoći u poboljšanju pravilnosti pražnjenja crijeva i ublažavanju zatvora.
