Konsenzus kineskih stručnjaka o dijagnozi i liječenju opstrukcije izlaznog otvora Ⅰ

Posljednjih godina, mnoga društva u mojoj zemlji, uključujući ogranak anorektalnih liječnika Kineskog udruženja liječnika, sukcesivno su izdala više smjernica za dijagnozu i liječenje i stručni konsenzus o zatvoru, koji su odigrali pozitivnu ulogu u standardizaciji hirurške dijagnoze i liječenja hronični zatvor u mojoj zemlji. Međutim, kao najčešći podtip funkcionalne konstipacije, opstruktivni zatvor na izlazu (OOC) ima različite kliničke simptome i složenu anatomiju karličnog dna i uključuje mnoge aspekte kao što su funkcija i psihologija. Njegova dijagnoza i liječenje su još uvijek vrlo kontroverzni. Međutim, još uvijek nedostaju zlatni standardi i dokazi kliničkog istraživanja na visokom nivou. Kako bi standardizirali dijagnozu i proces liječenja OOC-a u mojoj zemlji, poboljšali kliničku učinkovitost i smanjili komplikacije liječenja, Ogranak anorektalnih liječnika Kineskog udruženja liječnika i njegov radni odbor za kliničke smjernice predvode Kineski stručni komitet za kolorektalne i analne bolesti Društvo integrisane tradicionalne kineske i zapadne medicine i Anorektalni profesionalni komitet Kineskog udruženja žena lekara. , Kinesko medicinsko udruženje za konstipaciju, itd., i "Kineski časopis za gastrointestinalnu hirurgiju" organizovali su i sazvali radni tim domaćih stručnjaka u ovoj oblasti istraživanja da se fokusiraju na dijagnozu, klasifikaciju, ispitivanje i evaluaciju OOC-a, uključujući kultivisanje dobrog prehrambene i životne navike. , liječenje lijekovima, biofeedback tretman, trening funkcije dna zdjelice, psihološke intervencije, liječenje tradicionalnom kineskom medicinom i kirurško liječenje, itd., na osnovu pretraživanja relevantne literature, u kombinaciji s najnovijim medicinskim dokazima zasnovanim na dokazima i kliničkim iskustvom kod kuće i u inostranstvu, i nakon mnogih rasprava i revizija, glasali su o relevantnom sadržaju. Postigli su "Kineski stručni konsenzus o dijagnozi i liječenju opstruktivne opstipacije na izlazu (izdanje 2022.)", čiji je cilj pomoći anorektalnim kirurzima da donesu kliničke odluke, standardiziraju dijagnozu i proces liječenja, smanje komplikacije i poboljšaju kliničku efikasnost.

Kliknite za najbolji laksativ za zatvor

Opstruktivna opstruktivna konstipacija (OOC) je najčešći podtip funkcionalnog zatvora. U stranoj literaturi se naziva i sindrom opstruktivne defekacije (ODS) i čini oko 60% hroničnog zatvora. Zbog različitih kliničkih simptoma OOC-a, složene anatomije karličnog dna i uključenosti mnogih faktora kao što su analna funkcija i psihologija pacijenta, dijagnoza i liječenje OOC-a su kontroverzni. Kako bi standardizirali dijagnozu i proces liječenja OOC-a u mojoj zemlji, poboljšali kliničku učinkovitost i smanjili komplikacije liječenja, Ogranak anorektalnih liječnika Kineskog udruženja liječnika i njegov radni odbor za kliničke smjernice predvode Kineski stručni komitet za kolorektalne i analne bolesti Društvo integrisane tradicionalne kineske i zapadne medicine i Anorektalni profesionalni komitet Kineskog udruženja žena lekara. Kineski časopis za gastrointestinalnu hirurgiju, na inicijativu Kineskog medicinskog udruženja za konstipaciju i drugih, organizovao je i sazvao radni tim domaćih stručnjaka u ovoj oblasti istraživanja. Na osnovu pretrage relevantne literature, za postizanje konsenzusa korišteni su najnoviji medicinski dokazi zasnovani na dokazima i kliničko iskustvo u zemlji i inostranstvu. Nakon mnogih rasprava i revizija, te glasanja o relevantnom sadržaju, postignut je "Kineski stručni konsenzus o dijagnozi i liječenju opstruktivne opstipacije na izlazu (izdanje 2022.)".

Ocjene evaluacije rezultata glasanja ovog konsenzusa su sljedeće: a. Potpuno se slažem (bitno); b. Djelimično se slažem, ali uz određene rezerve; c. Slažem se, uz velike rezerve; d. Ne slažem se, ali imam određene rezerve; e. Ne slažem se. Nivoi preporuka u ovom konsenzusnom mišljenju podijeljeni su prema rezultatima glasanja: indikatori A nivoa (strogo preporučeno), odnosno udio glasova za veći ili jednak 80%; Indikatori nivoa B (preporučeni), odnosno zbir proporcija glasova za a i b je veći ili jednak 80%; Indikator nivoa C (prijedlog), odnosno zbir udjela glasova za a, b i c je veći ili jednak 80%; ako ne dosegne indikator C-nivoa, biće obrisan. Konačno, stručnjaci su pregledali i finalizirali nacrt kako bi se formiralo ovo konsenzus mišljenje. Na osnovu nivoa dokaza i rezultata glasanja eksperata, ovaj konsenzus dijeli nivoe preporuka na tri nivoa: „vrlo preporučeno“, „preporučeno“ i „predloženo“.

1. Dijagnoza OOC

Preporuka 1: Dijagnoza OOC-a mora ispunjavati Rome IV dijagnostičke kriterije za funkcionalnu konstipaciju, s trajanjem bolesti od najmanje 6 mjeseci, i sljedeće dijagnostičke kriterije za posljednja 3 mjeseca: (1) Mora zadovoljavati funkcionalnu konstipaciju i/ili zatvor -predominantni sindrom iritabilnog crijeva Dijagnostički kriteriji za simptome. (2) U proces ponovljenih pokušaja defekacije uključuje se najmanje jedno od sljedećeg: test izbacivanja balona ili slikovni pregled potvrđuje da postoje anatomske promjene vezane za oslabljenu funkciju evakuacije ili opuštanje karličnog dna; mjerenje pritiska i snimanje ili elektromiografija Pregled potvrđuje da se mišići dna zdjelice kontrahiraju nekoordinirano ili da je osnovna stopa opuštanja pritiska sfinktera u mirovanju<20%; pressure measurement or imaging examination confirms that the rectal propulsion force is insufficient during defecation (recommendation level: strongly recommended; complete approval rate 91%, Partial approval rate 9%).

2. Klasifikacija OOC-a

Preporuka 2: OOC je klasifikovan prema opisu dijagnostičkih kriterijuma Rim IV za funkcionalnu konstipaciju u tip spazma karličnog dna, tip relaksacije dna zdjelice, tip nedostatka rektalne propulzije i mješoviti tip karličnog dna koji kombinuje dva ili više od gore navedenih tipova. Među njima, tip spazma dna zdjelice uključuje puborektalni sindrom i sindrom spazma dna zdjelice; mlohavi tip karličnog dna uključuje rektokelu, rektalni intramukozni prolaps, rektnu intususcepciju, perinealni descendentni sindrom i kilu dna karlice (Nivo preporuke: Preporučeno; 65% se u potpunosti slaže, 28% se slaže djelimično, 5% se slaže, 2% se ne slaže).

3. Inspekcija i evaluacija

Oni koji imaju simptome tumorskog alarma kao što su krv u stolici i promjene u navikama defekacije trebaju se podvrgnuti rutinskom digitalnom rektnom pregledu i rektalnoj ili fiberoptičkoj kolonoskopiji kako bi se isključili tumori i upalne bolesti i dodali psihološku procjenu ako je potrebno. Posebni pomoćni pregledi imaju vodeću vrijednost u identifikaciji podtipova, ozbiljnosti i evaluacije efikasnosti OOC-a.

1. Detaljno pitajte o istoriji bolesti.

Preporuka 3: Detaljno raspitajte se o istoriji bolesti, uključujući simptome i tok OOC-a, prehrambene navike, gastrointestinalne simptome, prateće simptome i bolesti, upotrebu lijekova i anamnezu anorektalnih operacija, učestalost defekacije, svojstva izmeta, svijest o defekaciji i da li postoji Poteškoća ili glatka defekacija, nepotpuna defekacija i osjećaj potonuća nakon defekacije; procjena mentalnog i psihološkog statusa (nivo preporuke: jako preporučeno; stopa potpunog slaganja 95%, stopa djelomične saglasnosti 5%).

2. Anorektalni specijalistički pregled.

Preporuka 4: Izvršite specijalizovani anorektalni pregled i analnim digitalnim pregledom utvrdite da li postoji zadržavanje fecesa i njegove karakteristike u rektumu, da li postoji analni kanal ili stenoza rektuma, ili rektalni prostor koji zauzima prostor itd., i razumiju funkcije analnog sfinktera i puborektalnih mišića. Stanje i da li ima rektokele, prolapsa rektuma i sl. Prilikom pregleda treba obratiti pažnju na to da li postoji promena u obliku međice i da li je vidljiv prolaps karličnih organa. Obratite pažnju na promjene u karličnom dnu i perineumu tokom Valsalve i simuliranih pokreta defekacije. Po potrebi obaviti ginekološke i urološke preglede. Kolaborativni fizički pregled u vezi s operacijom. Anoskopija može otkriti lezije sluznice kao što su labava i nagomilana rektalna sluznica i pojedinačni rektalni ulkusi (nivo preporuke: jako se preporučuje; stopa potpunog odobrenja 91%, djelomična stopa odobravanja 9%).

3. Defekografija: Defekografija obično koristi razrijeđeni barij. Rentgenski kontrast može snimiti fazu mirovanja pacijenta, levator anusa, nasilnu defekaciju i mukozne faze nakon defekacije. U kombinaciji sa koštanim orijentirnim linijama, može se odrediti podtip i težina OOC-a. Analiza, ako je potrebno, može se obaviti istovremeno sa peritonografijom karličnog dna. Trostruka i/ili četverostruka angiografija i karlična dinamička multipla angiografija mogu razumjeti promjene u morfologiji organa oko rektuma i karličnog dna tokom defekacije. Jednostavni su za rukovanje i niske cijene. , intuitivne slike i pouzdana procjena, to je najčešće korištena metoda inspekcije za OOC. Povećanje količine razrijeđene perfuzije barija može prikazati lijevo debelo crijevo i cijelo debelo crijevo i može otkriti morfološke abnormalnosti debelog crijeva kao što su proširenje debelog crijeva, produženje debelog crijeva, hepatična fleksura ili sindrom fleksure slezene, te isključiti megakolon ili sindrom produženja debelog crijeva. Defekografija dinamičkom magnetnom rezonancom može prikazati kretanje i pražnjenje karličnih organa, tkiva karličnog dna, rektuma i anusa u realnom vremenu tokom defekacije. Podjednake je vrijednosti kao i multipla karlična kontrastna angiografija za procjenu i operaciju bolesti disfunkcije karličnog dna. Formulacija plana ima važnu referentnu vrijednost.

Preporuka 5: Defekografijom se može istovremeno uočiti morfološka struktura i abnormalna funkcija pražnjenja rektuma. Može se koristiti za procjenu anorektalne funkcije i pruža pouzdanu osnovu za odabir hirurških metoda (nivo preporuke: jako se preporučuje; stopa potpunog odobrenja 88%, stopa djelomične odobravanja 7%, stopa odobrenja 5%).

4. Gastrointestinalni tranzitni test (GIT): rendgenski neprozirni markeri se obično koriste u GIT-u. Zabranjeno je uzimati laksative i druge lekove koji utiču na rad creva 3 dana pre pregleda. Uzmite 20 radioprovidnih markera uz standardni obrok. Uradite običan rendgenski snimak abdomena svakih 6, 24, 48 i 72 sata nakon uzimanja markera. Izračunajte vrijeme prolaska debelog crijeva i stopu izbacivanja na osnovu broja markera u debelom crijevu. Normalna vrijednost je 72 h za uklanjanje 80% markera. Prema distribuciji markera debelog crijeva, korisno je procijeniti da li je OOC. Glavne metode uključuju metodu rendgenskog neprozirnog markera, metodu male količine barijumskog brašna, test vodonika i metodu scintilacijske fluorescencije. Metoda rendgenskih neprozirnih markera je najšire korištena u kliničkoj dijagnozi kroničnog zatvora. Ako je potrebno, ovaj pregled se može obaviti 2 ili više puta prije operacije kako bi se dobili precizniji rezultati. Metoda za ispitivanje udaha vodika i metoda scintilacijske fluorescencije trenutno se rijetko provode u Kini.

Preporuka 6: GIT je važna metoda za procjenu transportne funkcije debelog crijeva. Od velike je važnosti za procjenu ozbiljnosti disfunkcije gastrointestinalnog motiliteta i procjenu efekta liječenja sporo prolazne konstipacije. To je takođe metod za procenu mešovite opstipacije (nivo preporuke: jaka preporučena; stopa potpunog odobravanja 90%, stopa delimičnog odobravanja 5%, stopa odobravanja 5%).

5. Anorektalna manometrija: Indikatori pregleda anorektalnom manometrijom uključuju analni pritisak u mirovanju, maksimalni analni sistolni pritisak, refleks usporavanja defekacije, rekto-analni kontraktilni refleks i rekto-analni inhibicijski refleks, rektalnu senzornu funkciju i rektalnu usklađenost. itd., postoje tradicionalni sistemi perfuzije vode, mjerenje anorektalnog pritiska visoke rezolucije, tehnologija bežične detekcije kapsula pod pritiskom u digestivnom traktu, itd., koji se mogu koristiti za dinamičku procjenu anorektalnih bolesti, vođenje biofeedback-a i procjenu postoperativne efikasnosti OOC-a . To je tehnologija detekcije koja je neinvazivna, laka za rukovanje i ima visok faktor sigurnosti.

Preporuka 7: Anorektalna manometrija se može koristiti za identifikaciju abnormalnosti u anorektalnoj funkciji, identifikaciju anorektalne senzorne i motoričke disfunkcije i usmjeravanje liječenja različitih podtipova OOC (nivo preporuke: preporučeno; stopa potpunog slaganja 79%, djelomično slaganje Stopa odobrenja je 19 %, a stopa odobrenja je 2%).

6. Elektromiografija dna karlice: Obično se koriste elektromiografija analnog sfinktera, somatosenzorni evocirani potencijali pudendalnog živca i elektromiografija bulbokavernoznog mišića. Elektromiografija karličnog dna je najbolji način za praćenje električne aktivnosti vanjskog analnog sfinktera i puborektalisa u mirovanju ili tokom defekacije. Može locirati i karakterizirati ozljede perianalnog živca ili mišića i može se koristiti za nervne izvore uzrokovane lezijama centralnog nervnog sistema (kao što je Parkinsonova bolest ili multipla skleroza) ili perifernog nervnog sistema (kao što je konus, konjski rep, sakralni pleksus i pudendalni nerv). Diferencijalna dijagnoza seksualne i miogene opstipacije. Elektromiografski pregled površine karličnog dna može se koristiti kao pomoćno sredstvo za razlikovanje tipova OOC-a i za procjenu učinka intervencije.

Preporuka 8: Elektromiografija dna zdjelice može se koristiti kao pomoćna metoda za identifikaciju neurogenog zatvora i miogenog zatvora, te može locirati i karakterizirati ozljede perianalnog živca ili mišića (nivo preporuke: preporučuje se; 58% se potpuno slaže, djelimično se slaže Stopa odobravanja je 40% , a stopa odobravanja je 2%).

7. Balloon expulsion test: The balloon expulsion test is usually positive if the expulsion time of the 50 ml balloon is >5 minuta. Međutim, normalan test izbacivanja balona ne isključuje u potpunosti nedovoljnu rektnu propulziju ili grčeve karličnog dna.

Preporuka 9: Test izbacivanja balona može odražavati sposobnost anorektuma da ispusti balon i može se koristiti za preliminarnu klasifikacijsku dijagnozu OOC (nivo preporuke: preporučeno; stopa potpunog slaganja 65%, stopa djelomične saglasnosti 33%, stopa slaganja 2 %).

8. Ultrazvuk karličnog dna: Za OOC sa labavim karličnim dnom, ultrazvuk dna karlice može otkriti abnormalne ultrazvučne manifestacije kao što su rektokele, perinealni spust, rektalna intususcepcija i crijevna kila. Njegov dijagnostički učinak je sličan rendgenskom ili MRI defekografiji. Lako se provodi u realnom vremenu i ponovljiva ispitivanja i ima visoku dijagnostičku vrijednost; međutim, ultrazvuk karličnog dna može potcijeniti težinu lezije zbog razloga kao što su položaj tokom pregleda, nivo iskustva operatera ili pritisak sonde. Za spazam karličnog dna tipa OOC, ultrazvuk dna zdjelice ima svoje jedinstvene prednosti u promatranju slojeva rektalnog zida i analnog sfinktera, anatomskog oblika i pokreta puborektalnog mišića, te može procijeniti mirovanje i Valsalva, anorektalni ugao tokom simuliranih pokreta defekacije, i Promjene u analnom sfinkteru, puborektalnom mišiću i levator ani hijatusu daju višeparametarsku referencu za klinički odabir metoda liječenja i procjenu efikasnosti. Transperinealno ultrazvučno snimanje elastičnosti posmičnog talasa (SWE) koristi se posljednjih godina za kvantitativnu procjenu elastičnosti i funkcije kontrakcije mišića dna zdjelice kao što su puborektalni mišići i mišići levator ani, koji mogu voditi ranu kliničku obuku mišića dna zdjelice. , procijeniti učinak rehabilitacije karličnog dna.

Preporuka 10: Ultrazvukom karličnog dna može se uočiti morfološka struktura mokraćnog mjehura, uretre, cerviksa, vagine, anusa i rektuma i funkcionalni status Valsalve u stvarnom vremenu ili simuliranih pokreta defekacije, pružajući referencu za odabir metoda kliničkog liječenja ( Nivo preporuke: Preporučeno; Stopa potpunog odobravanja 68%, stopa delimičnog odobravanja 21%, stopa odobravanja 9%, stopa neodobravanja 2%).

9. Psihološka evaluacija: Ako se simptomi opstipacije i dalje ne mogu ublažiti nakon prilagođavanja načina života i empirijskog liječenja, posebnu pažnju treba posvetiti procjeni pacijentove mentalne psihologije, statusa spavanja i socijalne podrške kako bi se utvrdila uzročno-posljedična veza između psihičkih abnormalnosti i zatvora. Aktivno provoditi psihološku intervenciju radi poboljšanja efikasnosti i kvaliteta života pacijenata, a također pružati referencu za procjenu hirurških rizika i opreznu hiruršku intervenciju za pacijente sa teškim mentalnim i psihičkim poremećajima.

Preporuka 11: Rano razumevanje mentalnog stanja pacijenta i sprovođenje neophodne psihološke evaluacije za pacijente sa opstipacijom sa mentalnim i psihološkim simptomima (nivo preporuke: snažno se preporučuje; stopa potpunog slaganja 91%, stopa delimičnog slaganja 9%).

10. Evaluacija efikasnosti.

Preporuka 12: Procjena efekta tretmana OOC-a uglavnom se oslanja na pacijentovo iskustvo defekacije, uključujući pacijentovu učestalost spontane defekacije sedmično, vrijeme defekacije, zadovoljstvo pražnjenjem fekalija i povezano zadovoljstvo poboljšanja simptoma prije i nakon tretmana (0 do 10 bodova). Različite skale bodovanja kao što su sistem bodovanja opstipacije (CSS), klinički rezultat u Klivlendu (CCS) i skor sindroma opstruiranog izlaza (ODS) imaju određene referentne vrijednosti (nivo preporuke: Strogo se preporučuje; stopa potpunog odobravanja 84%, djelomična stopa odobravanja 14% , stopa odobrenja: 2%).

Prirodni biljni lijek za ublažavanje zatvora-Cistanche

Cistanche je rod parazitskih biljaka koji pripada porodici Orobanchaceae. Ove biljke su poznate po svojim lekovitim svojstvima i vekovima se koriste u tradicionalnoj kineskoj medicini (TCM). Cistanche vrste se pretežno nalaze u sušnim i pustinjskim regijama Kine, Mongolije i drugih dijelova Centralne Azije. Biljke cistanche karakteriziraju mesnate, žućkaste stabljike i visoko su cijenjene zbog svojih potencijalnih zdravstvenih koristi. U TKM-u se vjeruje da Cistanche ima tonik i da se obično koristi za ishranu bubrega, povećanje vitalnosti i podršku seksualne funkcije. Također se koristi za rješavanje problema vezanih za starenje, umor i cjelokupno blagostanje. Iako Cistanche ima dugu istoriju upotrebe u tradicionalnoj medicini, naučna istraživanja o njegovoj efikasnosti i bezbednosti su u toku i ograničena. Međutim, poznato je da sadrži različite bioaktivne spojeve kao što su feniletanoidni glikozidi, iridoidi, lignani i polisaharidi, koji mogu doprinijeti njegovim ljekovitim učincima.

Wecistanche'scistanche prah, cistanche tablete, cistanche kapsule, a drugi proizvodi se razvijaju koristećipustinjacistanchekao sirovine, a sve to ima dobar učinak na ublažavanje opstipacije. Specifičan mehanizam je sljedeći: Vjeruje se da Cistanche ima potencijalne prednosti za ublažavanje opstipacije na osnovu njegove tradicionalne upotrebe i određenih spojeva koje sadrži. Iako su naučna istraživanja posebno o djelovanju Cistanchea na zatvor ograničena, smatra se da ima više mehanizama koji mogu doprinijeti njegovom potencijalu za ublažavanje opstipacije. Laksativan efekat:Cistanchese dugo koristi u tradicionalnoj kineskoj medicini kao lijek za zatvor. Vjeruje se da ima blagi laksativni učinak, koji može pomoći u poticanju pražnjenja crijeva i izazvati zatvor. Ovaj efekat se može pripisati različitim jedinjenjima koja se nalaze u Cistancheu, kao što su feniletanoidni glikozidi i polisaharidi. Vlaženje crijeva: Na osnovu tradicionalne upotrebe, smatra se da Cistanche ima hidratantna svojstva, posebno usmjerena na crijeva. Promoviranje hidratacije i podmazivanja crijeva može pomoći u omekšavanju alata i olakšati lakši prolaz, čime se ublažava zatvor. Protuupalni učinak: Zatvor ponekad može biti povezan s upalom u probavnom traktu. Cistanche sadrži određene spojeve, uključujući feniletanoidne glikozide i lignane, za koje se vjeruje da imaju protuupalna svojstva. Smanjenjem upale u crijevima, može pomoći u poboljšanju pravilnosti pražnjenja crijeva i ublažavanju zatvora.