Izazovi u liječenju bubrežne ehinokokoze s velikom hidatidurijom i bubrezima koji se ne mogu spasiti: Izvještaj o slučaju
Mar 06, 2022
Uvod
Ljudska ehinokokoza, uobičajeno poznata kao hidatidna bolest, je nedovoljno prijavljena, a ipak je prilično morbidna, zoonoza koju je Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) klasificirala kao jednu od najvećih zanemarenih tropskih bolesti kako je objavljeno u njihovom prvom izvještaju o ovim entitetima [1 ]. Iako može biti asimptomatska godinama, kronična priroda ehinokokoze i njen potencijal da se široko proširi na mnoge organe mogu dovesti do iscrpljujućih posljedica i problematičnih režima liječenja [1]. Dok je ehinokokoza endemična za određene regije, kao što su Bliski istok, subsaharska Afrika, te Centralna i Južna Amerika, slučajevi su prijavljeni širom svijeta, [2] a podaci pokazuju da se ehinokokoza ponovo pojavljuje kao veliki problem javnog zdravlja, što zahtijeva povećan nivo pažnje [3]. Ehinokokoza ima sklonost da zahvata najčešće jetru, a zatim pluća, alibubrežnimože doći do zahvata, iako vrlo rijetko, što uzrokuje niz simptomatologije [4, 5].Renal Ehinokokoza se primarno liječi hirurški [5], ali u sadašnjoj praksi nedostaje čvrst konsenzus o drugim modalitetima liječenja pacijenata koji odustanu od operacije, a podaci o njihovoj djelotvornosti su uglavnom diskutabilni i oskudni. U ovom izvještaju predstavljamo neobičan slučajbubrežniehinokokoza koja se manifestira grubom hidatidurijom i ekstenzivnom destrukcijom parenhima liječena ekskluzivnom dvostrukom antiparazitskom terapijom nakon odbijanja operacije. Predstavljamo ovaj slučaj zbog njegove rijetkosti i izazova povezanih s njegovim atipičnim pristupom liječenju. Kroz ovaj izvještaj želimo popuniti značajne praznine u terapijskom upravljanjububrežniehinokokoze i usmjeravaju uspostavljanje pouzdanih preporuka u pogledu njenog farmakološkog liječenja, posebno kada su hirurške opcije neizvodljive.
Ključne riječi:Albendazol, Prikaz slučaja, hidatidna cista, hidatidurija, bubrežna ehinokokoza, bubrezi, bubrezi
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BOL BUBREGA/BUBREGA
Prezentacija slučaja
49--godišnji pacijent Sirijac javio se na ambulantnu kliniku za infektivne bolesti u našoj bolnici sa glavnom pritužbom na akutni bol u desnom krilu povezanu s tamnim urinom, kao i na odvajanje nekoliko koštica i kremaste pokožice grožđa -slične strukture u urinu (slika 1). Nisu bili prisutni hematurija ili drugi simptomi donjeg urinarnog trakta. Važno je da je pacijent prije nekoliko godina prijavio daleku povijest hepatične hidatidne ciste koja je liječena perkutanom drenažom aspiracija-injekcija-respiracija (PAIR) i albendazolom koji je pokušao prekinuti nakon nekoliko mjeseci upotrebe. Priznao je da nije zatražio liječnički nadzor zbog finansijskih ograničenja nakon povlačenja simptoma i bez daljeg ponavljanja. Pacijent je po zanimanju pastir, koji je većinu svog odraslog života proveo u Siriji prije nego što je pobjegao od građanskog rata 2015. i emigrirao u Kuvajt. On ima dugu istoriju zavisnosti od duvana, ali ostatak istorije je inače beznačajan.
U vrijeme prve posjete, pacijent nije izgledao u akutnom stresu ili bolu. Bio je afebrilan i hemodinamski stabilan sa krvnim pritiskom od 134/78 mmHg i otkucajima srca od 76 otkucaja u minuti. Pregled abdomena je bio izuzetan zbog osjetljivosti desnog boka na perkusiju bez dokaza o hepatosplenomegaliji. Nisu zabilježene abdominalne mase ili znaci iritacije peritonea. Ostatak pregleda je bio normalan. Pacijent je primljen na pregled i dalje liječenje.
Initial laboratory workup showed no evidence of leukocytosis or eosinophilia. His serum creatinine was 1.03 g/dL (normal value: 0.9–1.3 g/dL) and hemoglobin was 13.6 g/dL (normal value: 14–16 g/dL). Electrolytes were normal and so were liver function tests. Urinalysis showed an excess of leukocytes and microscopic hematuria (6–7 red blood cells/high-power field), with no bacterial growth on culture. Calculated glomerular filtration rate (GFR) was 81 mL/minute/1.73 cm 2 (normal value >90). Izlučeni kamenci su sakupljeni i poslani na analizu, koja je kasnije pokazala miješani sastav kalcijum oksalata i urata. Serologija hidatida pomoću testa indirektne hemaglutinacije Echinococcus (IHA) (ELI.HA, komplet broj 66604) je obavljena jednom i pokazala se pozitivnom pri titru od 1:2048. Slijedeće je dobijena slika.Bubreg, rendgenski snimak uretera i mokraćne bešike (KUB) je bio normalan dok abubrežniultrazvuk je pokazao višestruku unilokularnu hipoehogenu cistu
strukture na desnoj stranibubregsa pomešanim homogenim i heterogenim komponentama. Kompjuterizovana tomografija (CT) KUB sa kontrastom otkrila je tri velike egzofitne cistične lezije debelih zidova koje zauzimaju srednju i donju zonu desne stranebubregsa heterogenim, nepojačavajućim i hiperdensnim komponentama (Bošnjačka kategorija III), s najvećim dimenzijama 9 × 8 × 7,5 cm i kompresijom glave pankreasa, desnog debelog crijeva i drugog dijela dvanaestopalačnog crijeva (Sl. 2). Uočena je i povremena granična kalcifikacija i komunikacija između ciste i pelvicalcealnog sistema (žuta strelica). Zabrinjavajuće, cistične lezije su zahvatile desnobubrežnihilum, što rezultirabubrežnikompresija karlice i hidronefroza III stepena. Čašice su bile ispunjene krhotinama i malim kamenčićem koji ne zapreči, dimenzija 11 × 4 mm. Nasuprot tome, lijevobubregbio potpuno i patološki neuključen. U skladu sa njegovim prethodnim zahvaćenošću jetre, defektni segment
desni režanj jetre sa graničnim kalcifikacijama je također viđen i ukazuje na prethodnu intervenciju za liječenje ciste jetre. U svjetlu nalaza CT skeniranja, započeto je upućivanje na urologiju, a pacijent je naknadno podvrgnut dinamicibubrežniscintigrafija za procjenu funkcije desnogbubreg. Scintigrafija je otkrila značajno smanjeno upijanje tragova i slabo izlučivanje što ukazuje na zanemarljivu funkciju (5 posto) desnogbubregzbog ekstenzivne destrukcije parenhima i zamjene cistama za razliku od dobro funkcionalne lijevebubreg.Nalazi CT i scintigrafije snažno ukazuju na nemogućnost spašavanja desnicebubregali bez dokaza o otvorenomzatajenje bubregašto je podržano normalnim serumskim kreatininom i tek neznatno smanjenim GFR zbog neuključenosti lijevebubreg.
Na osnovu pacijentove sugestivne anamneze rada, prethodne istorije hidatidne bolesti, pozitivne serologije, patognomonične prezentacije hidatidurije i CT KUB nalaza, preliminarna dijagnozabubrežniehinokokoza sa značajnom jednostranombubrežniizvršeno je umanjenje vrijednosti. Dijagnoza nekrozebubrežnićelijski karcinom je nakratko razmatran s obzirom na heterogenu prirodu lezije, prisustvo kalcifikacije i pacijentovu istoriju pušenja, ali konstelacija gore navedenih nalaza čini dijagnozu maligniteta manje vjerovatnom. Treba napomenuti da se granična kalcifikacija može otkriti u hidatidnoj cisti i, kada je završena, ukazuje na mirovanje ili smrt parazita [6]. Nasljedni cistični poremećajibubreg,kao što su policističnibolest bubrega, tuberozna skleroza i Von Hippel-Lindau sindrom, malo je vjerovatni zbog jednostranog zahvatanja, poštede drugih organa i nedostatka pozitivne porodične anamneze. Mogućnost višestrukogbubrežniapscesi su bili povišeni, ali bolesnikovi nesugestivni simptomi, marginalno abnormalna analiza urina i normalna urinokultura pomjerili su ga niže na listi.
Nakon prikupljanja podataka iz anamneze i pregleda pacijenta i konsultacija sa urološkom službom, pacijent je detaljno informisan o svojoj dijagnozi, prognozi i dostupnim opcijama hirurškog lečenja. Zahvaljujućibubregnemogućnost spašavanja, preporučena je unilateralna nefrektomija kako bi se omogućila potpuna eradikacija infekcije i prevencija recidiva; bio je detaljno informisan o rizicima, prednostima i alternativama hirurške intervencije, uključujući PAIR i ekskluzivnu medicinsku terapiju. Pacijent je odlučio odustati od operacije i zadovoljiti se isključivom farmakoterapijom. Razlozi za odbijanje operacije navedeni su u odjeljku perspektive pacijenta ispod. Pacijent je počeo sa dvostrukom antiparazitnom terapijom albendazolom (400 mg × 2 dana) i prazikvantelom (40 mg/kg jednom sedmično). Takođe mu je savetovano da poveća unos tečnosti i da uzima acetaminofen po potrebi protiv bolova.
Pacijent je odlučio da nastavi tražiti naknadnu medicinsku njegu u svojoj zemlji i vjerovatno razmotriti podvrgavanje PAIR-u u Siriji. Sa našeg stanovišta, plan je da se za sada nastavi liječenje albendazolom i prazikvantelom u trajanju od 3-6 mjeseci i ponovi serološki titar i snimanje kako bi se procijenila progresija bolesti i odgovor na liječenje. Nakon započinjanja terapije, pacijent je nastavio s praćenjem u našoj klinici 4 mjeseca i prijavio potpuno povlačenje simptoma, uključujući hidatiduriju. Nastavne pretrage, uključujući kreatinin u serumu, ostale su normalne, dok je ponovljena serologija ehinokoka pokazala dramatičan pad titara za 50 posto na 1:1024, što zajedno ukazuje na kliničko i serološko poboljšanje i zadovoljavajući odgovor na terapiju do ove točke. Pacijent je potvrdio svoju privrženost lijekovima i nije prijavio nikakve nuspojave te je stoga zamoljen da nastavi s farmakoterapijom. Pacijent je u međuvremenu odbio da se podvrgne dodatnim slikama kako bi se procijenilo radiološko poboljšanje, ali je izrazio volju da informiše tim o njegovim novostima u svojoj zemlji.
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BUBREZU/BUBREZU
Diskusija i zaključci
Ljudska ehinokokoza je parazitska infekcija uzrokovana larvama Echinococcus cestode. Iako ovaj rod sadrži različite vrste, glavne među njima su E. granulosus i E. multilocularis, koje uzrokuju cističnu i alveolarnu ehinokokozu. E. granulosus ima prilično složen životni ciklus koji uključuje konačnog domaćina, obično psa, i srednjeg domaćina, koji slučajno može biti čovjek. Ugroženi su pojedinci u određenim endemskim regijama, posebno pastiri koji dolaze u bliski kontakt sa ovčarskim psima. Nakon fekalno-oralnog prijenosa jajnih stanica, larve koje se izlegu u tankom crijevu ulaze u cirkulaciju i tipično migriraju u jetru i pluća gdje ostaju u stanju mirovanja u encistiranim oblicima (primarna ehinokokoza). Ako hidatidna cista pukne, oslobođeni protoskolici mogu se diseminirati na različite organe gdje uspostavljaju sekundarnu bolest ili se manifestiraju akutno simptomima rupture koji variraju od groznice i urtikarije do potpunog anafilaktičkog šoka [4].
Renal iUključenost infekcije E. granulosus je prilično rijetka sa incidencom od čak 2-3 posto pacijenata sa cističnom ehinokokozom [5]. Ako je dokumentirano, često se javlja u okruženju diseminirane bolesti putem hematogenog ili retroperitonealnog limfnog širenja uz češće zahvaćene organe, ali izoliranobubrežniCistična ehinokokoza, iako je još rjeđa (1,9 posto), prijavljena je u literaturi [7]. Bubrežna hidatidna cista je tipično usamljena u gornjim ili donjim polovimabubregi kortikalne na lokaciji. Iako često asimptomatski, pacijenti s posebno velikimbubrežnicysts (>10 cm) može manifestirati spektar znakova i simptoma koji se kreću od nelagode u boku, opipljive mase i hematurije do akutnebubrežnikolike, hipertenzija, pa čakzatajenje bubrega[8–10]. Hidratidurija, ili prolazak kćerinih cista u urinu, je neuobičajena (10-20 posto slučajeva) ali patognomonična karakteristika koja prati rupturu ciste u pelvicalicealni sistem (slika 3) i predstavljala je pritužbu našeg pacijenta [5] . Iako često mikroskopski, naš pacijent je imao grubu hidatiduriju, što je povećavalo dijagnostičku sumnju nabubrežniuključivanje i pružanje podrške nalazima snimanja [9]. Bubrežna hidatidna cista može biti zatvorena ili izložena na osnovu strukture sloja, i nekomunikirajuća ili otvorena na osnovu integriteta sloja kao što je prikazano na slici 3 [11].
Laboratorijski testovi koji otkrivaju eozinofiliju (u samo 50 posto slučajeva) i pozitivnu serologiju pomažu u sužavanju liste razlika, posebno sa relevantnom anamnezom izloženosti, ali snimanje je od ključnog značaja za postavljanje poludefinitivne dijagnozebubrežna bolest, posebno kada je serologija negativna [5]. Abubrežniultrazvuk može otkriti prisustvo kortikalnih cista, cista kćeri, plutajućih membrana i hidatidnog pijeska (Gharbi klasifikacija), ali CT skeniranje, s osjetljivošću od čak 98 posto, daleko je učinkovitije i pomaže u procjeni anatomskog integriteta i ekstrarenalne bolesti [12]. Zanimljivo je da je naš pacijent imao istovremeni urinarni prolaz kamenca, što je ličilo na prethodni prikaz slučaja sa sličnim nalazima [9] i dva druga izvještaja o slučajnombubrežnihidatidna bolest kod pacijenata liječenih od nefrolitijaze [13, 14]. Iako je to možda samo zbog slučajnosti, bilo bi intrigantno saznati da libubrežnihidatidna bolest potiče stvaranje kamenca u urinarnom traktu i pokušava razjasniti mehaničku osnovu ove povezanosti, ako postoji, koja može, ali ne mora biti slična drugim infekcijama koje potiču kamenje. Druga mogućnost je da ciste koje zahvaćaju mogu uzrokovati opstruktivnu uropatiju i zastoj mokraće koje pogoduju formiranju nidusa i precipitaciji kamenca.
Iako je operacija kamen temeljacbubrežniU liječenju ehinokokoze, mnogi faktori ulaze u igru kada se bira između kirurških opcija ili, bolje rečeno, dovoljan medicinski tretman, uključujući lokaciju i veličinu ciste, stupanj destrukcije parenhima i, naravno, preferencije pacijenta [5]. Hirurške opcije uključuju jednostavnu nefrektomiju i parcijalnu nefrektomiju, koje se mogu izvesti laparoskopski sa impresivnim postoperativnim ishodima [15, 16]. ipak,bubreg- poštednu operaciju, kao što je cistektomija ili pericistektomija, treba tražiti kad god je to izvodljivo u odnosu na radikalnu operaciju za očuvanjebubrežna funkcija[17]. Ako se cista proširi u
pelvicalicealnog sistema, endocistektomija sa zatvaranjem defekta takođe se može uraditi [5]. Perioperativni albendazol također treba započeti kao terapijski dodatak kako bi se smanjio recidiv i spriječila anafilaksija, čiji se rizik također može minimizirati primjenom intraoperativnih skolicidnih sredstava [17]. Jedan mjesec prijeoperativnog albendazola smanjuje aktivnost larve i nastavlja se još tri mjeseca postoperativno kako bi se smanjio recidiv [18]. Ako se operacija izvodi laparoskopski, retroperitonealni pristup bi mogao smanjiti peritonealno sjeme ako cista slučajno pukne, ali budući da se malignitet ne može sa sigurnošću isključiti prije operacije, transperitonealni pristup može biti poželjna opcija [17]. PAR od abubrežnihidatidna cista je rjeđe korišteni modalitet koji je zabilježen u literaturi sa diskutabilnom stopom uspjeha i visokim rizikom od peritonealnog zasijavanja i anafilakse koji može ograničiti njegovu upotrebu na hirurški nesposobne pacijente [19].
Iako ekstenzivna destrukcija parenhima i proširenje ciste, o čemu svjedoči hidatidurija, zahtijevaju hiruršku intervenciju, naš pacijent se nije odlučio za operaciju i tražio je samo antiparazitnu terapiju. Ekskluzivna medicinska terapija zabubrežnihidatidna bolest se smatra prilično neuobičajenom praksom. Zapravo, čvrste smjernice koje ocrtavaju točne indikacije i režime farmakoterapije zabubrežniehinokokoze trenutno ne postoje. Prikazi slučajeva koji opisuju ekskluzivnu medicinsku terapiju zabubrežnihidatidna bolest je inače rijetka u usporedbi sa svojim jetrenim ili plućnim pandanima, bez trenutnog konsenzusa o okolnostima pod kojima bi samo korištenje farmakoterapije bilo dovoljno. Nadalje, ako se koristi isključivo, dozu i trajanje liječenja albendazolom treba prilagoditi medicinski liječenom pacijentu sabubrežniehinokokoze kako bi se osigurale veće stope eradikacije koje bi se inače postigle povoljnije operacijom.
U prethodnoj retrospektivnoj studiji koja je rađena kako bi se istražila incidencija neobičnih lokacija hidatidne bolesti, objavljeno je da je pacijentkinja sa simptomatskom malombubrežnihidatidna cista je samo farmakološki tretirana i poboljšana [20]. Iako obećavajuće, klinički razlog za pribjegavanje isključivoj medicinskoj terapiji nije razjašnjen, niti su bili parametri za procjenu poboljšanja kod ovog pacijenta. Izvještaj o slučaju opisuje 14--godišnjeg pacijenta sabubrežnihidatidna bolest koji je isključivo liječen sa četiri 4-nedjeljna ciklusa albendazola, što je rezultiralo seronegativnošću i izraženim smanjenjem veličine ciste (sa 9 × 9 × 6,8 cm na 3,6 × 3,4 × 2,3 cm) [21]. S druge strane, drugi izvještaj je o 79-godišnjem pacijentu sa abubrežnihidatidne ciste koji je odbio operaciju i počeo je svakodnevno uzimati prazikvantel i albendazol 26 mjeseci prije nego što je postao seronegativan i zbog toga je zamoljen da prestane uzimati lijekove. Osim jednog recidiva, pacijent je pokazao značajno poboljšanje veličine ciste i simptoma korištenjem ekskluzivne dvojne farmakoterapije [12]. Dok albendazol zaustavlja rast cista, prazikvantel ubija gastrointestinalne crve i protoskolike larve, sprečavajući stvaranje sekundarnih cista [22, 23]. Metaanaliza koja je procjenjivala različite pristupe liječenju cistične ehinokokoze zaista je pokazala veću skolicidnu i anticističnu aktivnost, a time i stope poboljšanja i izlječenja, kada se oba lijeka koriste u kombinaciji u usporedbi sa samim albendazolom. Osim toga, dvostruka terapija može smanjiti rizik od recidiva i intraperitonealnog zasijavanja ako dođe do rupture ili izlijevanja [23]. U drugoj nerandomiziranoj kvazi-eksperimentalnoj studiji, pacijenti sa višestrukim hidatidnim cistama liječeni su sa tri 4-nedjeljna ciklusa albendazola i prazikvantela i praćeni su u prosjeku 18 mjeseci nakon tretmana. Klinički, simptomi su se povukli kod 77,8 posto pacijenata, a djelimično kod 22,2 posto. Radiološki, značajno poboljšanje je zabilježeno kod 55,6 posto, dok je djelomično poboljšanje uočeno kod 44,4 posto [24]. Međutim, uzorak studije nije bio dovoljno reprezentativan za pacijente sabubrežna bolest.
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BOLESTI BUBREGA/BUBREGA
Uprkos ukupnim obećavajućim ishodima, nepredvidivi odgovori i štetni efekti medicinske terapije mogu dovesti do toga da se koristi zabubrežnihidatidna bolest je manje poželjna od operacije, ali se ipak može razmotriti kod mlađih pacijenata kako bi se poštedjelabubrezi, kod diseminirane bolesti i kod onih koji se ili odustaju od hirurške intervencije ili nisu sposobni za hiruršku intervenciju [21]. Kako je rizik od recidiva veći kod ekskluzivne farmakoterapije u usporedbi s operacijom, liječenje se može nastaviti duže vrijeme koje je prilagođeno na osnovu progresije bolesti i odgovora na liječenje [25]. Dalja randomizirana kontrolirana ispitivanja su stoga snažno opravdana kako bi se ispitala učinkovitost i indikacije ekskluzivne kombinirane terapije zabubrežniehinokokoza, odgovarajući režimi doziranja i dovoljno trajanje liječenja (na primjer, 3-6 mjeseci u odnosu na 12-24 mjeseca u odnosu na doživotno). Ne samo da bi ovo razgraničilo isplative i najmanje štetne režime, već bi također pomoglo u uspostavljanju pouzdanih smjernica i preporuka za liječenje koje će utemeljiti buduće kliničke odluke koje bismo sada mogli smatrati dilemama. Iako ograničenje ovog izvještaja može biti relativno kratak period praćenja, isključiva medicinska terapija se ipak pokazala učinkovitom kada je naš pacijent procijenjen klinički i serološki.
Također bi se moglo poduzeti nekoliko preventivnih mjera kako bi se spriječio prijenos i zaraza ehinokoknom infekcijom, posebno u grupama visokog rizika. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti dali su nekoliko preporuka u tom pogledu koje uključuju sprečavanje pasa da se hrane leševima zaraženih ovaca, kontrolu populacije pasa lutalica i ograničavanje klanja ovaca i druge stoke kod kuće [26]. Osim toga, izbjegavanje konzumacije hrane ili vode koja je možda bila kontaminirana fekalnim tvarima pasa, pranje ruku nakon rukovanja psima i podučavanje djece važnosti higijene ruku može imati značajne koristi u prevenciji infekcija na duge staze [26]. Dodatni preventivni pristup je liječenje pasa antihelminticima, odnosno prazikvantelom, koji pomažu u prekidu životnog ciklusa parazita i smanjenju izloženosti ljudi [27]. Iako je vakcinacija pasa, konačnih domaćina, ocijenjena kao preventivna mjera u nekoliko studija, malo je dokaza o djelotvornosti ovog pristupa, a većina izvještaja daje nedosljedne rezultate [27]. Međutim, čini se da vakcinacija srednjih domaćina kao što su ovce može biti pouzdana i efikasna strategija. U stvari, sugerira se da kombinacija vakcinacije sa EG95, antigenom onkosfere, sa 6-mjesečnim tretmanom pasa prazikvantelom može postići pravovremenu i čvrstu kontrolu prijenosa cistične ehinokokoze [27].
Ovaj slučaj je odličan primjer izazova s kojima se liječnici suočavaju u praksi kada treba postići kompromis između standardnih pristupa liječenju i autonomije pacijenta. U našem slučaju, pacijent je odbio nefrektomiju, za koju je smatrao da je više opterećujuća nego korisna i stoga mu je ponuđen medicinski tretman. Iako autonomne odluke pacijenata možda nisu uvijek u njihovom najboljem interesu, ipak ih treba temeljito savjetovati i ponuditi im druge razumne opcije nakon vaganja naučnih dokaza. Dok podaci o isključivoj medicinskoj terapiji zabubrežniehinokokoze u velikoj mjeri nedostaju, naš izvještaj ukazuje na obećavajuće rane ishode dvojne antiparazitske farmakoterapije albendazolom i prazikvantelom, potencijalno usmjeravajući buduća ispitivanja usmjerena na iznošenje pouzdanih preporuka za pacijente koji se liječe ovim pristupom.
Perspektiva pacijenta
"Nisam iznenađen što imam ovu dijagnozu. Živeo sam sa njom decenijama i prihvatio sam da živim sa ovim cistama. Bog će se pobrinuti za mene, ja verujem Bogu u ovo i zavisim od vas, doktori. Osjecam se kao da mi je bolje.Ciste koje sam imala u mokraci su se smanjile i vise nemam kamenje.Ni mene vise ne boli.Sve ide dobro.Ipak ne prihvatam niti vjerujem rezultate renograma Nema šanse da je moje pravobubregfunkcioniše na 5 posto. Čim bude bezbedno da putujem, nameravam da se vratim kući, u Siriju. Posjetit ću svog starog urologa da mi obavi PARbubregcista. Vjerujem da mi je PAIR izliječio cistu na jetri prije mnogo godina, i da će me izliječiti ponovo. U međuvremenu nameravam da nastavim sa albendazolom i prazikvantelom koje ste mi prepisali. Mislim da savršeno rade na ublažavanju mojih simptoma. Cijelo ovo iskustvo je bilo stresno, ali ja vjerujem u Boga i da je sve trebalo da se dogodi i s razlogom. Bog će me zaštititi.
Finansijski aspekti su, međutim, bili najteži dio. Lijekovi su jako skupi i jedva sam ih mogao priuštiti. Hvala vam što ste mi pomogli; Ne znam šta bih mogao bez tebe. Što se tiče operacije, nema šanse da pristanem na nefrektomiju. Vjerujem da će se moje stanje liječiti albendazolom i prazikvantelom, a možda i PAIR-om ako ga kasnije potražim. Nefrektomija će za mene biti drastična i nikada je neću prihvatiti. Moj rođak je podvrgnut nefrektomiji i sada je ovisan o dijalizi. Nema šanse da ću završiti kao on!" Kada je pacijent zamoljen da potpiše formular za pristanak, dodao je: "Tako mi je drago što će drugi naučiti iz mog stanja. To će stvoriti nadu i olakšati lakše liječenje drugim pacijentima sa sličnom dijagnozom. Međutim, imam jednu molbu; nemojte dijeliti slike mog renograma u svom članku, molim. Ne želim da drugi koji pate od iste bolesti polude; Želim da im moje stanje pruži nadu, i ne želim da misle da je nefrektomija jedina opcija." Poštujući zahtjev pacijenta, slike njegovihbubrežniscintigrafija nije uključena u ovaj izvještaj.
