Ciljevi krvnog pritiska u CKD-u 2021.: Debakl sa smjernicama bez kraja

SAŽETAK

Godine 2021. objavljene su dvije ažurirane kliničke smjernice koje pružajuuputstva za krvni pritisak(BP) mete za osobe sa hroničnom bubrežnom bolešću (CKD).Bolest bubrega: Poboljšanje globalnih rezultata(KDIGO) je ažurirala svoje Smjernice kliničke prakse za liječenje BP-a u CKD za 2012. godinu.Različiti sistolni krvni pritisak(SBP) i dijastolički krvni pritisak (DBP) ciljne vrednosti za CKD (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/g ili bez patološke albuminurije) zamijenjeni su jednim brojem: ciljni SBP od<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

Ključne riječi: ciljni krvni tlak,hronična bolest bubrega, Evropsko kardiološko društvo, smjernice, hipertenzija

KOLIKO JE TREBA DA CISTANCHE proradi?

Ima ih oko 850 miliona ljudi širom svijetahronična bolest bubrega (CKD) and >80% njih ima hipertenziju [1]. Veliki broj ljudi sa hipertenzijom, čija je rasprostranjenost širom svijeta procijenjena 2000. godine na 972 miliona, možda ima prateću CKD. Smrtnost od CKD se brzo povećava i predviđa se da će postati peti vodeći globalni uzrok smrti do 2040. godine i drugi vodeći uzrok smrti prije kraja stoljeća u nekim zemljama s dugim životnim vijekom [2, 3]. Poduzimanje mjera kako bi se spriječilo da se ove prognoze ostvare je glavni prioritet zdravstvene zaštite [4]. Kardiovaskularna smrt je jedan od najvećih faktora koji doprinose mortalitetu od CKD [5]. Stoga će postavljanje ciljeva za kontrolu krvnog tlaka (BP) kod CKD-a utjecati na rizik od prerane smrti za stotine miliona ljudi širom svijeta i ima potencijal da utiče na glavne uzroke smrti u narednim decenijama. Međutim, glavna tijela za smjernice se ne slažu o ciljevima krvnog tlaka za CKD [6, 7]. Tako će se situacija koja je 2019. godine na stranicama CKJ nazvala haotičnom održat će se iu novoj deceniji [8]. Iako bi moglo postojati opravdanje za smjernice generirane u različitim vremenskim trenucima koje ispituju različite dokaze za sugeriranje/preporuku različitih ciljeva BP, malo je opravdanja za dvije smjernice objavljene tokom 5 mjeseci koristeći iste dokaze za pružanje vrlo divergentnih preporuka.

SLIKA 1:Različiti terapijski ciljevi u CKD pacijenatakako to predlažu ili preporučuju starije (2012–18) ili novije (2021 ili nedavno ažurirane) smjernice. (A) Starije smjernice: KDIGO smjernice za kliničku praksu iz 2012. za upravljanje krvnim tlakom kod kronične bubrežne bolesti, 2017. ACC/AHA smjernice i 2018. ESC/ESH smjernice. (B) 2021 KDIGO i ESC smjernice i 2017 ACC/AHA smjernice još nisu ažurirane i stoga se smatra da ostaju aktuelne. Imajte na umu da se terapeutski ciljevi razlikuju između smjernica, čak i između dvije smjernice objavljene 2021. Plava boja kolona predstavlja ciljni krvni tlak. Pojedinačne numeričke vrijednosti crvenom bojom predstavljaju najveće vrijednosti tri smjernice za isti koncept (sistolni ili dijastolički tlak), narandžastom su srednje vrijednosti, a zelenom najniže vrijednosti od tri smjernice za isti koncept. Panel (A) je prilagođen iz [8]. KDIGO ciljevi su predloženi za CKD bez dijalize, bez transplantacije. Za primaoce transplantacije bubrega, ciljevi KDIGO 2021 BP su samo skromno izmijenjeni na<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

Godine 2021., dvije glavne smjernice ažurirane su prethodne (iz 2012. odnosno 2018.) preporuke za ciljne vrijednosti krvnog tlaka za osobe s kroničnom bubrežnom bolesti: Bolest bubrega: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO) 2021. Smjernica za kliničku praksu za upravljanje krvnim tlakom kod kronične bolesti bubrega [6] i Kliničke smjernice Evropskog kardiološkog društva (ESC) 2021 o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi [7]. Obje nove smjernice pružaju pojednostavljenu poruku koja će favorizirati usvajanje i implementaciju. Nažalost, predloženi/preporučeni ciljevi sistoličkog krvnog tlaka (SBP) bili su manji za do 20 mmHg. Ovo stvara konfuziju i ometa implementaciju. Postoji hitna potreba da se postigne konsenzus o osnovnim pitanjima kao što je krvni pritisak za stotine miliona ljudi sa HBB.

OD KDIGO 2012 DO KDIGO 2021 SMJERNICE KLINIČKE PRAKSE ZA UPRAVLJANJE KRVNIM PRITISKOM KOD HBB Smjernica KDIGO iz 2012. imala je relativno složen skup ciljnih vrijednosti krvnog tlaka na osnovu prisustva ili odsustva dijabetesa ili patološke albuminurije [tj. > 30 mg/g] za odrasle sa CKD koji nisu na dijalizi (slika 1A) [9]: • Preporuka: nedijabetičar, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

Odnosno, za KDIGO 2012, krvni pritisak od 140/90 mmHg je bio adekvatan za pacijente sa nedijabetičkom, normoalbuminurijskom CKD. Nije bilo preporuka za pacijente na dijalizi, dok su transplantirani imali isti cilj kao pacijenti sa patološkom albuminurijom [9]. Smjernica KDIGO 2021 ima jednostavniju poruku: 'Predlažemo da se odrasli s visokim krvnim tlakom i CKD liječe ciljanim SBP od<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 g, na dijalizi ili primaoci transplantacije bubrega su isključeni. U podgrupi pacijenata sa CKD, postignuti krvni pritisak u 1 godini bio je 123,3 ± 0,4/66,9 ± 0,3 mmHg naspram 136,9 ± 0,4/73,8 ± {{ 16}}.3 mmHg [11]. Kod pacijenata sa CKD, nakon srednjeg praćenja od 3,3 godine, omjer rizika za primarni kompozitni kardiovaskularni ishod bio je 0,81 [95% interval povjerenja (CI) 0,63–1. {{30}}5] i za smrt od svih uzroka bio je 0,72 (95% CI 0,53–0,99), ali pacijenti sa ciljnim SBP od<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

Tabela 1. Standardizovani uslovi za merenje kancelarijskog krvnog pritiska

Tabela 1. Nastavak

Tabela 2. Naučna društva koja podržavaju ESC 2021 SBP cilj od<140–130 mmHg for people with CKD

Za primaoce transplantacije bubrega, ciljevi krvnog tlaka su samo skromno izmijenjeni<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >80 godina starosti ne bi započeli farmakološku terapiju za hipertenziju sve dok njihov SBP ne bude veći ili jednak 160 mmHg ili DBP veći ili jednak 90 mmHg. Nasuprot tome, kod mlađih pacijenata, prag za početak terapije bio je 140/90 mmHg. Međutim, kada je terapija započeta, cilj je bio isti za odrasle pacijente sa CKD svih uzrasta: 130–139 mmHg SBP i 70–79 mmHg DBP (slika 1A). Cilj za CKD bio je veći od onoga za mlađe (18−65 godina) osobe u opštoj populaciji ili za dijabetičare, kod kojih je cilj bio 120–129 mmHg SBP, uz napomenu da ne bi trebalo biti<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].