Najbolji tretman sindroma iritabilnog crijevaⅡ

Važnost dobre komunikacije

Prije nego što se upustimo u propisivanje bilo kakvog liječenja, bitno je prepoznati ulogu koju dobra komunikacija igra u upravljanju. Internetska anketa ljudi sa IBS-om otkrila je da su mnogi imali negativan stav o svom odnosu sa zdravstvenim radnicima, zabrinuti zbog toga da ih se ne sasluša i da im nedostaje empatije.12 Zaista, pacijenti prijavljuju osjećaj frustracije iizolaciju, izvještavajući da su konsultacije s medicinskim stručnjacima rijetko razjasnile njihovo razumijevanje IBS-a ili poboljšale njihovo liječenje.13 Ovo bi dijelom moglo odražavati nerealna očekivanja pacijenata, od kojih mnogi navode da su spremni da pokušaju bilo koji tretman u svom očaju za izlječenjem, samo da bi bili ostao razočaran kada se simptomi ne povuku u potpunosti.14

Kliknite na brzodjelujući laksativ

Međutim, to također odražava neusklađenost između idealnih očekivanja pacijenata od konsultacije i stvarnosti njihovih iskustava. U jednoj anketi koja je obuhvatila preko 1000 pacijenata, više od 90% je željelo da njihov doktor da sveobuhvatne informacije o IBS-u i pruži izvore za dodatne informacije, da dobro sluša i odgovara na pitanja, te da pruži informacije o lijekovima. Nažalost, prisjećajući se svojih prethodnih iskustava u zdravstvenoj zaštiti, samo 40% smatra da im je ljekar pružio informacije, 64% smatra da su ih saslušali, a 47% je osjetilo podršku.

Jednako tako, mnogi pacijenti imaju značajne zablude u pogledu prirode IBS-a i prognoze. U jednoj studiji upitnika na preko 250 pacijenata sa IBS-om, manje od jedne trećine znalo je da je bol u trbuhu ključni simptom, 40% misli da se kolonoskopijom može dijagnosticirati IBS, 30% vjeruje da IBS povećava rizik od razvojainflamatorna bolest crijeva, a jedan od sedam vjeruje da IBS može dovesti do raka.15 Postoje i problemi sa percepcijom doktora o IBS-u; većina liječnika opće prakse u jednoj studiji vjerovala je da se prvenstveno radi o psihološkom poremećaju,16 ili u drugoj anketi o odgovoru na stres.17

Štaviše, kvalitativna studija je otkrila da mnogi doktori imaju dva suprotna pogleda na IBS, pri čemu je prvo javno izražena 'medicinska' definicija, a drugo privatno gledište, koje uključuje njihova vlastita iskustva upravljanja pacijentima i apsorbira predrasude.18 Stoga je jasno je da postoji neusklađenost između stavova doktora i pacijenata u vezi sa IBS-om, što može ograničiti korisnost interakcije između pacijenta i kliničara. Nedavni sistematski pregled identifikovao je pet praksi koje pomažu u podsticanju pozitivnijih, značajnijih i angažovanijih konsultacija.19 Prvo, lekari bi trebalo da se pripreme sa namerom, odvojivši trenutak da se fokusiraju pre nego što pozdrave pacijenta.

Drugo, treba da slušaju pažljivo i potpuno. Treće, oni bi trebali istražiti do čega je pacijentu stalo, i dogovoriti se o onome što je najvažnije, postavljajući prioritete u partnerstvu. Četvrto, treba da nastoje da se povežu sa pričom pacijenta, uzimajući u obzir životna iskustva koja utiču na njihovo zdravlje, kao i priznavanje pozitivne akcije i uspeha.

Konačno, doktori bi trebali istražiti pacijentove emocije, uzimajući u obzir sve emocionalne znakove. Usvajanje ovog holističkog pristupa ima potencijal da poboljša ishode za pacijente sa IBS-om,20 osiguravajući da se njihove ideje i brige izvuku. Takođe je od vitalnog značaja dati jasno objašnjenje o prirodi IBS-a kao funkcionalnog poremećaja i šta to znači, uključujući zašto su istraživanja bila normalna i da se to očekuje. Očekivanja pacijenata također treba adekvatno upravljati raspravom koja se fokusira na prognozu IBS-a, uz objašnjenje da oko dvije trećine pacijenata ima kronične simptome,21 uz liječenje usmjereno na poboljšanje simptoma, a ne na potpuno ublažavanje simptoma.

Konačno, liječnici bi trebali navesti opcije liječenja, uključujući ulogu liječenja druge linije ako se početne strategije liječenja pokažu neuspješnim. Sve ovo će oduzeti više vremena od standardnog predviđenog za novi ili naknadni pregled u klinici. U našoj specijalističkoj ambulanti dajemo 30 minuta za konsultacije novog pacijenta i 15 minuta za naknadni pregled. Obično dozvoljavamo pacijentima najmanje dvije naknadne posjete, prije nego što ih vratimo na brigu svom liječniku opće prakse, kako bismo omogućili početak tretmana koji nisu dostupni u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, uz procjenu njihove efikasnosti.

Opći savjeti o prehrani i načinu života

Rasprava o jednostavnim savjetima o ishrani i načinu života trebala bi biti dio brige za sve pacijente s IBS-om. Koncept samopomoći je važan u osnaživanju pacijenata da preuzmu kontrolu nad upravljanjem svojim stanjem.

Dijeta

Pacijenti sa IBS-om često prijavljuju da su simptomi povezani s jedenjem određene hrane 22 23 Shodno tome, mnogi pacijenti će ih isključiti iz svoje prehrane kako bi poboljšali simptome.24 Međutim, ako prijave pozitivan odgovor, vjerojatnije je da će to odražavati činjenicu da se, barem u određenoj mjeri, očekuje da simptomi budu povezani s obrokom, prema dijagnostičkim kriterijima, a ne da odražavaju pravu alergiju na hranu, posredovanu imunološkim odgovorom. Pacijenti mogu tražiti da identifikuju uočenu intoleranciju na hranu pomoću krvnih testova, iako trenutno nema dovoljno dokaza koji podržavaju ovaj pristup. U jednom RCT-u, 150 pacijenata je randomizirano ili na 12-sedmičnu dijetu isključujući hranu na koju su pokazali unakrsnu reaktivnost na testiranju IgG antitijela, ili na lažnu dijetu, gdje su isključili isti broj namirnica koje su jeli bili pozitivni, ali ne i specifična hrana na koju su reagovali.25

Veći dio pacijenata koji su slijedili pravu isključujuću dijetu prijavio je poboljšanje simptoma, ali to nije bilo statistički značajno. U drugoj studiji, testiranje aktivacije leukocita u uzorcima periferne krvi je provedeno kako bi se identificirala moguća intolerancija na hranu, a pacijenti su randomizirani na pravu i lažnu eliminatornu dijetu.26 Učesnici koji su slijedili pravu eliminatornu dijetu imali su značajno veće poboljšanje rezultata simptoma u poređenju sa onima raspoređeni na lažnu dijetu. Međutim, nije bilo značajne razlike u udjelu pacijenata koji su prijavili adekvatno ublažavanje simptoma IBS-a, niti u mjerama kvaliteta života. Nedavno je jedna studija sugerirala da ljudi sa IBS-om mogu imati atipične alergije na hranu, koje nisu posredovane klasičnim IgE putevima, iako to zahtijeva potvrdu.27 Ipak, i bez obzira na testiranje, empirijsko upravljanje ishranom predstavlja važnu strategiju prve linije liječenja.

Nacionalni institut za izvrsnost u zdravstvu i njezi (NICE) podržao je informativnu listu o hrani koju je izradilo Britansko udruženje dijetetičara, pružajući pacijentima jasne i koncizne savjete o ishrani.28 Ovo daje opće preporuke, naglašavajući važnost redovne prehrane, ograničavanja alkohola i kofeina unos, održavanje adekvatne hidratacije i smanjenje potrošnje prerađene hrane. Tu su i savjeti koji se odnose na specifične simptome. Na primjer, pacijentima s nadimanjem i nadimanjem preporučuje se da ograniče unos hrane koja stvara plinove, kao što su pasulj i mahunarke i informirani su o potencijalno korisnim efektima konzumacije lanenog sjemena. Međutim, ovo drugo se zasniva prvenstveno na anegdotskim zapažanjima. 4-sedmični RCT kod 40 pacijenata nije pokazao korist ni za cijelo ili mljeveno laneno sjeme u odnosu na normalnu prehranu u smislu poboljšanja težine simptoma IBS-a, ili pojedinačnih simptoma, uključujući nadimanje.29 Pacijenti s dijarejom su upozoreni da izbjegavaju šećer -besplatni slatkiši, mente, gume i bezalkoholna pića koja sadrže sorbitol, manitol ili ksilitol. Daju se i savjeti u vezi sa dijetalnim vlaknima, tjo kojoj se detaljnije govori u nastavku, s povećanim unosom koji se preporučuje za one sa zatvorom, ali smanjenjem kod pacijenata s dijarejom.

Vlakna

Uloga dijetalnih vlakana u liječenju IBS-a prvi put je ispitana prije više od 40 godina. Mekinje su primjer nerastvorljivih vlakana, koja prolaze kroz crijeva, podliježu malim fizičkim promjenama, povećavaju stolicu i povećavaju sadržaj vode u stolici, s potencijalom da ubrzaju vrijeme gastrointestinalnog tranzita.30

Međutim, vlakna također mogu biti topiva u vodi, kao što je ispaghula, stvarajući gel koji stupa u interakciju s crijevnim bakterijama, što rezultira proizvodnjom metabolita, uključujući kratkolančane masne kiseline i sekundarne žučne kiseline.31 Ovi metaboliti mogu, zauzvrat, stimulirati gastrointestinalni tranzit, moguće kroz efekte na enterične živce i glatke mišiće, ili igraju ulogu u imunološki posredovanim protuupalnim putevima.32 Sistematski pregled i meta-analiza objavljena 2014. godine ispitali su učinak dodataka dijetetskim vlaknima na simptome IBS-a.33

Sveukupno, postojala je značajna korist od vlakana na globalne simptome (relativni rizik (RR) od perzistiranja simptoma{{0}}.86; 95%CI 0.8{{12 }} do 0.94) u 14 RCT-ova, koji sadrže 906 pacijenata. Međutim, analiza podgrupa je pokazala da je korist ograničena na RCT ispaghule (RR=0.83; 95%CI 0.73 do 0.94), bez dokaza za mekinje (RR=0.90; 95%CI 0.79 do 1.03). Vlakna mogu pogoršati bol, nadimanje i nadutost, i, iako je metaanaliza otkrila da nema dovoljno podataka da bi se omogućila analiza štetnih događaja prema vrsti vlakana, ovi nuspojave se općenito smatraju većim problemom za nerastvorljiva vlakna.34

U mrežnoj meta-analizi 'tradicionalnih' terapija za liječenje IBS-a, koja je također uključivala antispazmodike, ulje paprene metvice i centralne neuromodulatore, ispaghula je rangirana na četvrto mjesto po djelovanju na globalne simptome i na peto po bol u trbuhu.35 Posljedično, drugi tretmani prve linije strategije bi mogle biti efikasnije, iako, kao 'prirodni' tretman, ispaghula može privući neke pacijente koji nerado probaju lijekove. Zbog svoje sposobnosti da poboljša viskozitet i učestalost stolice, možda se najlogičnije koristi za liječenje IBS-a s konstipacijom (IBS-C), iako su dokazi za to neuvjerljivi i ostaje potreba za većim i rigoroznijim ispitivanjima. Sve u svemu, rastvorljiva vlakna su jednostavna za upotrebu, jeftina i sigurna; međutim, pacijente treba podsjetiti da polako povećavaju unos kako bi izbjegli pogoršanje simptoma. Mekinje se ne preporučuju.

Probiotici

Neki istraživači su pokazali da se fekalni mikrobiom pacijenata sa IBS-om značajno razlikuje od mikrobioma zdravih dobrovoljaca,36 i to bi dijelom moglo biti odgovorno za izazivanje simptoma, bilo direktno, bilo putem efekata na gastrointestinalni tranzit.{1}} Ovo je dovela do interesa za to da li se probiotici, koji su živi ili oslabljeni mikroorganizmi koji mogu imati blagotvorno djelovanje na ljude, mogu koristiti za promjenu mikrobioma, a time i za poboljšanje simptoma. Rezultati sistematskog pregleda i meta-analize 53 RCT probiotika, koji su uključivali 5545 pacijenata, pokazali su da kombinovani probiotici, procijenjeni u 21 RCT, imaju značajan efekat (RR=0.79; 95% CI {{9 }}.68 do 0.91).39 Ukupno 33 RCT-a izvijestila su o efektu probiotika ili na globalne simptome IBS-a ili na bol u trbuhu. Još jednom, kombinovani probiotici su u ovoj analizi pokazali značajnu prednost u odnosu na placebo; međutim, za probiotike iz jednog organizma koji sadrže samo Lactobacillus ili Bifidobacterium, nije uočena korist.

Što se tiče učinka na nadimanje, kombinovani probiotici su pokazali neznatan trend prema smanjenju rezultata nadimanja, ali nije bilo dokaza o koristi od Lactobacillus, Bifidobacterium ili Saccharomyces. Sve u svemu, ovi rezultati sugeriraju da neki probiotici mogu biti korisni kod IBS-a; međutim, koja kombinacija, soj ili vrsta treba dati prednost kod svakog pojedinačnog pacijenta ostaje nejasno. Dugoročna efikasnost probiotika je nepoznata, a mehanizam po kojem mogu djelovati i njihov učinak na mikrobiom zahtijevaju pojašnjenje. Kvalitet dokaza je također nizak jer je većina ispitivanja mala, a mnoga su pod nejasnim rizikom od pristrasnosti. Sve u svemu, razumno je savjetovati pacijente koji žele isprobati probiotike da uzimaju kombinirani proizvod do 12 sedmica, ali da prekinu liječenje ako ne dožive simptomatsko poboljšanje.

Vježbajte

Opšte je prihvaćeno da fizička vježba igra važnu ulogu u održavanju dobrog fizičkog i mentalnog zdravlja,40–42 i da korist proizlazi iz čak i malih povećanja fizičke aktivnosti.42 Što se tiče gastrointestinalnih simptoma, vježba može ubrzati gastrointestinalni tranzit,43 poboljšati crijevne plinove. klirens kod pacijenata sa nadimanjem44 i može povećati diverzitet crevnih mikroba, sa potencijalom da pozitivno utiče na simptome preko osovine creva i mozga.45 Stoga je razumno pretpostaviti da će vežbanje koristiti pacijentima sa IBS. Jedan RCT, koji je upoređivao 12 sedmica vježbe vježbe sa uobičajenom njegom, pozvao je 305 pacijenata sa IBS da učestvuju, od kojih se samo 56 (18%) složilo.46

Grupa koja je vježbala prijavila je značajna poboljšanja u konstipaciji, u poređenju sa pacijentima koji su primali uobičajenu njegu, ali nije bilo značajnih poboljšanja drugih simptoma IBS-a ili kvaliteta života. U drugom ispitivanju, 102 pacijenta sa IBS-om su randomizirana na program fizičke vježbe ili uobičajenu njegu tokom 12 sedmica, od kojih je 75 završilo ispitivanje.47 Postojala je značajna razlika u poboljšanju rezultata ozbiljnosti simptoma IBS-a s vježbanjem (p{{4 }}.003). Ovi pozitivni efektiperzistirao kod 39 pacijenata praćenih u proseku od 5,2 godine.48 Sistematski pregled iz 2018. sažimao je nalaze iz 14 RCT terapije vežbanja kod IBS-a, uključujući ukupno 683 pacijenta,49, i uključivao dva prethodno pomenuta RCT-a 46 47 Druge proučavane intervencije bile su različite, uključujući aerobne vježbe, jogu, taiji i planinarenje. Autori su zaključili da je vježbanje djelotvoran tretman, ali su istakli da su studije bile izložene velikom riziku od pristranosti. Štaviše, heterogenost dizajna studije spriječila je formalnu meta-analizu. Ipak, pacijente sa IBS-om treba ohrabriti da povećaju fizičku aktivnost, gdje je to izvodljivo, jer postoji potencijal za poboljšanje simptoma.

Slobodno vrijeme i opuštanje

NICE smjernice za liječenje IBS-a savjetuju ohrabrivanje pacijenata da maksimalno iskoriste svoje slobodno vrijeme i da stvore prilike za opuštanje.50 Utjecaj ovog savjeta na simptome i kvalitet života je neizvjestan; međutim, pokazalo se da su svakodnevni stres i simptomi IBS-a povezani,51 a pacijenti sa IBS-om prijavljuju veći stres od kontrole.52 Iako veza između stresa i gastrointestinalnih simptoma može biti recipročna, a ne uzročna, ostaje jasna logika za promicanje opuštanje među pacijentima sa IBS-om, što može koristiti nekim pojedincima. O ulozi formalne psihološke terapije detaljnije se govori u nastavku.

Prirodni biljni lijek za ublažavanje zatvora-Cistanche

Cistanche je rod parazitskih biljaka koji pripada porodici Orobanchaceae. Ove biljke su poznate po svojim ljekovitim svojstvima i vekovima se koriste u tradicionalnoj kineskoj medicini (TCM). Cistanche vrste se pretežno nalaze u sušnim i pustinjskim regijama Kine, Mongolije i drugih dijelova Centralne Azije. Biljke cistanche karakteriziraju mesnate, žućkaste stabljike i visoko su cijenjene zbog svojih potencijalnih zdravstvenih koristi. U TKM-u se vjeruje da Cistanche ima tonik i da se obično koristi za ishranu bubrega, povećanje vitalnosti i podršku seksualne funkcije. Također se koristi za rješavanje problema vezanih za starenje, umor i cjelokupno dobrobit. Iako Cistanche ima dugu istoriju upotrebe u tradicionalnoj medicini, naučna istraživanja o njegovoj efikasnosti i bezbednosti su u toku i ograničena. Međutim, poznato je da sadrži različite bioaktivne spojeve kao što su feniletanoidni glikozidi, iridoidi, lignani i polisaharidi, koji mogu doprinijeti njegovim ljekovitim učincima.

Wecistanche'scistanche prah, cistanche tablete, cistanche kapsule, a drugi proizvodi se razvijaju koristećipustinjacistanchekao sirovine, a sve to ima dobar učinak na ublažavanje opstipacije. Specifičan mehanizam je sljedeći: Vjeruje se da Cistanche ima potencijalne prednosti za ublažavanje opstipacije na osnovu njegove tradicionalne upotrebe i određenih spojeva koje sadrži. Iako su naučna istraživanja o djelovanju Cistanchea na zatvor ograničena, smatra se da ima više mehanizama koji mogu doprinijeti njegovom potencijalu za ublažavanje opstipacije. Laksativan efekat:Cistanchese dugo koristi u tradicionalnoj kineskoj medicini kao lijek za zatvor. Vjeruje se da ima blagi laksativni učinak, koji može pomoći u poticanju pražnjenja crijeva i izazvati zatvor. Ovaj efekat se može pripisati različitim jedinjenjima koja se nalaze u Cistancheu, kao što su feniletanoidni glikozidi i polisaharidi. Vlaženje crijeva: Na osnovu tradicionalne upotrebe, smatra se da Cistanche ima hidratantna svojstva, posebno usmjerena na crijeva. Promoviranje hidratacije i podmazivanja crijeva može pomoći u omekšavanju alata i olakšati lakši prolaz, čime se ublažava zatvor. Protuupalni učinak: Zatvor ponekad može biti povezan s upalom u probavnom traktu. Cistanche sadrži određene spojeve, uključujući feniletanoidne glikozide i lignane, za koje se vjeruje da imaju protuupalna svojstva. Smanjenjem upale u crijevima, može pomoći u poboljšanju pravilnosti pražnjenja crijeva i ublažavanju zatvora.

Christopher J Black ,1,2 Alexander Charles Ford 1,2