Povezanost kronične bolesti bubrega s perioperativnim ishodima nakon akutne revaskularizacije donjih ekstremiteta
Aug 11, 2023
Pozadina:
Postoji mali broj podataka koji ispituju uticaj napredovanja stadija hronične bolesti bubrega na ishode nakon revaskularizacije akutne ishemije ekstremiteta. Ova studija je ispitala povezanost kronične bolesti bubrega s bolničkim mortalitetom, amputacijom i korištenjem resursa nakon revaskularizacije za akutnu ishemiju ekstremiteta koristeći nacionalno reprezentativnu kohortu.Metode:2016–Ispitan je nacionalni bolnički uzorak iz 2018. kako bi se identificirale sve hospitalizacije odraslih s akutnom ishemijom udova donjih ekstremiteta koje zahtijevaju kirurške i/ili endovaskularne intervencije. Bolesnici su grupisani prema prisutnosti hronične bubrežne bolesti i njenoj težini: bez hronične bolesti bubrega, hronična bolest bubrega 1–3 (kronična bolest bubrega stadijuma 1 do 3), hronična bolest bubrega 4–5 (hronična bolest bubrega stadijuma 4 do 5) i završna bubrežna bolest. Multivarijabilni logistički i linearni modeli korišteni su za procjenu povezanosti stadija kronične bubrežne bolesti s ishodima od interesa.Rezultati:Od procijenjenih 82.610 pacijenata koji zadovoljavaju kriterije studije, 14,8% ima hroničnu bolest bubrega (hronična bolest bubrega1–3: 63,4%, hronična bolest bubrega 4–5: 12,1%, krajnji stadijum bubrežne bolesti: 24,5%). U poređenju sa onima sahronična bolest bubrega, hronična bolest bubregapacijenti su u prosjeku bili stariji, češće žene i imali su viši medijan Elixhauserovog indeksa komorbiditeta. Thepovećanje težine hronične bolesti bubregaje bio povezan sa postepenim povećanjem neprilagođenih stopa mortaliteta (4,7% unema hronične bolesti bubregado 12,6% inzavršni stadijum bubrežne bolesti, P < .001). Nakon prilagođavanja rizika, samo završna bubrežna bolest bila je povezana s povećanim izgledima smrtnosti (prilagođeni omjer šansi 3,10, 95% interval pouzdanosti 2,28–4,22) i amputacija ekstremiteta (prilagođeni omjer šansi 1,99, 95% interval povjerenja 1,59–2,48) u poređenju sa pacijentima bez hronične bolesti bubrega. Slično, napredovanjestadijum hronične bolesti bubregapovećao izglede za produženi boravak i veće troškove hospitalizacije.zaključak:Naprednobubrežna disfunkcijapokazao inferiorne perioperativne ishode i veće izdatke za zdravstvenu zaštitu u ispitivanoj populaciji. Ovenalaziimpliciraju da napori za poboljšanje kvaliteta u revaskularizaciji akutne ishemije ekstremiteta trebaju biti usmjereni na pacijente sahronična bolest bubrega 4–5 izavršni stadijum bubrežne bolesti.
KLIKNITE OVDJE DA UPOZNATE NOVI BILJNI CISTANČ ZA BOLESTI BUBREGA
UVOD
Hronična bubrežna bolest (CKD) pogađa oko 26,3 miliona odraslih osoba u Sjedinjenim Državama i iznosi oko 114 milijardi dolara u izdacima Medicare godišnje [1]. Pored bubrežnih manifestacija,CKDsnažno je povezan sa sistemskom aterosklerozom,vaskularna kalcifikacijai tromboza, što pacijente stavlja u povećan rizik zapostoperativne komplikacije[2,3]. Ovo zapažanje je prijavljeno u nekoliko studija koje su ispitivale perioperativne ishode kod pacijenata sa CKD koji su bili podvrgnuti velikoj srčanoj i nekardijalnoj hirurgiji [4,5].
Kao jedna od najčešćih vaskularnih hitnih situacija, akutna ishemija ekstremiteta (ALI) nastaje zbog naglog smanjenja regionalne perfuzije što rezultira spektrom manifestacija u rasponu od boli do gubitka tkiva. Prethodni rad je prijavio stope amputacije od 15% do 50% za one sa ALI donjih ekstremiteta [6]. Štaviše, CKD je impliciran u značajno većim stopama amputacije i ponovnog prijema nakon revaskularizacije donjih ekstremiteta [7]. Međutim, dostupna literatura koja ispituje ishode CKD i revaskularizacije donjih ekstremiteta za ALI je općenito rijetka, datirana je i ne uzima u obzir promjenjivi pejzaž strategija revaskularizacije u posljednje 2 decenije [8,9].
Štaviše, nije razjašnjena povezanost težine CKD-a s ishodima revaskularizacije donjih ekstremiteta. Ova studija koristila je nacionalno reprezentativnu grupu pacijenata da ispita povezanost između stadijuma CKD i kliničkih ishoda među onima koji imaju ALI donjih ekstremiteta.
Pretpostavili smo postupno povećanje rizika od smrtnosti, amputacije i korištenja resursa s povećanjem ozbiljnosti CKD.
METODE
Ovo je bila retrospektivna studija koja je koristila Nacionalni bolnički uzorak (NIS) 2016–2018. Održavan od strane Agencije za istraživanje i kvalitet zdravstvene zaštite u okviru Projekta troškova i korišćenja zdravstvene zaštite, NIS je najveća baza podataka o bolničkim pacijentima koji plaćaju sve i čini oko 97% hospitalizacija u SAD godišnje. NIS prikuplja podatke iz 48 državnih bolničkih baza podataka i uključuje informacije u vezi sa demografijom pacijenata, karakteristikama bolnica, kao i dijagnozama i procedurama korišćenjem kodova Međunarodne klasifikacije bolesti, deseto izdanje (ICD- 10).
Sve odrasle osobe (više od ili jednake 18 godina) koje su podvrgnute otvorenoj hirurškoj, endovaskularnoj i hibridnoj revaskularizaciji zbog ALI donjih ekstremiteta identificirane su kombinacijom ICD-10 dijagnostičkih kodova i šifri procedura (dopunska tabela 1). Kao što su prethodno izvijestili Kolte et al, uključili smo i neselektivne i elektivne hospitalizacije. Iako se većina ALI pacijenata sa ishemijom koja prijeti udovima prima neselektivno, podskupina s indolentnijim simptomima može biti hospitalizirana po izboru. Takvi kriteriji uključivanja obuhvataju pacijente s ugroženim udovima i ireverzibilnom ishemijom. ili živih udova sa subakutnom ishemijom donjeg ekstremiteta [10]. Zapisi koji sadrže dijagnostičku angiografiju bez intervencije ili sa nedostajućim ključnim podacima isključeni su (2,2%) iz dalje analize (slika 1).
Karakteristike pacijenata i bolnice, uključujući starost, pol, rasu, obveznika primarnog osiguranja, bolničko područje i status nastavnika, definisane su prema NIS rečniku podataka [11]. Elixhauserov indeks komorbiditeta korišten je za numeričku tablicu opterećenja kroničnih komorbiditeta u kohorti [12]. Dijagnostički kodovi ICD-10 korišteni su za stratifikaciju pacijenata na ne-CKD (NCB), stadijume CKD 1 do 3 (CKD1–3), CKD stadijume 4 do 5 (CKD4–5) i završnu bubrežnu bolest ( ESRD) grupe, kao što je prethodno definisano [4]. Glavni neželjeni događaj (MAE) definiran je kao kombinacija kardiovaskularnih i respiratornih komplikacija kao što je ranije opisano na drugom mjestu [13]. Troškovi hospitalizacije izračunati su primjenom omjera troškova i troškova specifičnih za centar na ukupne troškove hospitalizacije i prilagođeni za inflaciju korištenjem Indeksa ličnog zdravlja za 2018. Primarni ishod interesovanja bio je bolnički mortalitet, dok su sekundarne krajnje tačke uključivale amputaciju donjih ekstremiteta, MAE, otpust van kuće, kao i indeks dužine boravka (LOS) i troškove hospitalizacije.
Kategoričke varijable su prikazane kao proporcije (%), a kontinuirane varijable kao medijane sa interkvartilnim rasponom (IQR). Za poređenje razlika između grupa korišteni su χ2 i Kruskal-Wallisov test. Razvijeni su multivarijabilni logistički i regresijski modeli za procjenu nezavisne povezanosti stadijuma CKD sa ishodima od interesa. Kovarijate modela odabrane su korištenjem regularizacije elastične mreže, koja smanjuje kolinearnost i primjenjuje kazne za ublažavanje prekomjernog prilagođavanja. Ukratko, ovaj pristup odabiru varijable omogućio je uključivanje statistički značajnih i klinički relevantnih varijabli uz minimiziranje pristrasnosti smanjenjem ovisnosti predviđanja o određenoj varijabli [14]. Regresijski rezultati su prijavljeni kao prilagođeni omjeri šansi (AOR) ili beta koeficijenti (s) sa 95% intervalima povjerenja (95% CI). Sve statističke analize su obavljene pomoću Stata 16.1 (StataCorp, College Station, TX). Ova studija je smatrana izuzetom od pune revizije od strane Institucionalnog odbora za reviziju na Univerzitetu Kalifornije, Los Anđeles.
REZULTATI
Karakteristike pacijenata koji su podvrgnuti revaskularizaciji zbog ALI. Od procijenjenih 82.610 pacijenata koji zadovoljavaju kriterije za uključivanje, 14,8% je imalo CKD. Među ovim pacijentima, većina (63,4%) je imala CKD1–3, dok je 12,1% i 24,5% imalo dijagnozu CKD4–5 i ESRD, respektivno. U poređenju sa svojim kolegama sa NCKD, pacijenti sa CKD-om bili su u prosjeku stariji (72 [62–81] naspram 66 [57–74] godina, P < .001), češće su bile žene (45,5% naspram 41,2%, P < 0,001) , i imao je viši medijan Elixhauserovog indeksa komorbiditeta (5 [4–6] naspram 3 [2–4], P < .001). Osim toga, dijabetes, hipertenzija i koronarna arterijska bolest bili su češći među svim grupama s CKD u odnosu na NCKD. Kao što je prikazano u Dodatnoj tabeli 3, strategije revaskularizacije korišćene kod pacijenata sa ALI su sadržavale hirurški (52,6%), endovaskularni (36,7%) i hibridni (10,7%) pristup. NCKD kohorta je imala veću vjerovatnoću da će biti podvrgnuta hirurškoj revaskularizaciji (53,5% naspram 35,8%, P < 0,001), dok su pacijenti sa ESRD češće podvrgnuti endovaskularnom pristupu (52,7% naspram 37,3%, P < 0,001). Poređenje dodatnih osnovnih pacijenata i operativnih karakteristika stratificiranih po stadijumu CKD prikazano je u tabeli 1.
Slika 1. Dijagram konzorta koji prikazuje kriterijume uključivanja i isključenja
Tabela 1. Karakteristike pacijenata koji su podvrgnuti revaskularizaciji zbog akutne ishemije ekstremiteta stratificirane prema stadiju CKD
Neprilagođeni ishodi stratificirani po stepenu bubrežne disfunkcije. U poređenju sa NCKD, stope bolničkog mortaliteta bile su značajno veće u kohortama CKD1–3 (6,1%), CKD4–5 (10,1%) i ESRD (12,6%) (Tabela 2). Dok je ukupna stopa akutne okluzije grafta među pacijentima koji su primili hirurški bypass iznosila 17,9%, nije bilo razlika u stopi ove komplikacije međuStadije CKD. U poređenju sa ostalima, oni sa ESRD su se suočili sa najvišim neprilagođenim stopama amputacije donjih ekstremiteta (22,5%) i MAE (46,4%). Nadalje, dužina boravka, indeksni troškovi hospitalizacije i stope otpuštanja izvan kuće su se postepeno povećavale s napredujućim fazama CKD. U poređenju sa NCKD, ESRD je pokazao najveću razliku u LOS-u (10 prema 5 dana, P < .001) i indeksu troškova hospitalizacije (43 USD,000 naspram 28,000, P < .001).
Uticaj prilagođen riziku odDisfunkcija bubregaonKlinički ishodii korištenje resursa. Razvijeni su multivarijabilni mješoviti regresijski modeli kako bi se uzele u obzir međugrupne razlike i identificirale nezavisne asocijacije kovarijata sa ishodima od interesa. Nakon prilagođavanja rizika, samo ESRD je ostao povezan sa značajno povećanim izgledima mortaliteta (AOR 3,10, 95% CI 2,28–4,22, ref: NCKD). Kao što je prikazano u Tabeli 3, nekoliko drugih faktora povezanih sa povećanim izgledima mortaliteta uključivalo je starenje, neselektivni prijem, ženski spol i odabrane komorbiditete. Nadalje, koagulopatija, srčana insuficijencija i bolest jetre bili su među nekoliko već postojećih stanja povezanih s povećanim izgledima smrtnosti (Tabela 2).
Tabela 2 Neprilagođeni ishodi nakon revaskularizacije za akutnu ishemiju ekstremiteta prema stadiju CKD
Završna bubrežna bolest(AOR 1,99, 95% CI 1,59–2,48), ali ne i CKD1–3 i CKD4–5, bio je povezan sa povećanim izgledima za amputaciju donjih ekstremiteta nakon revaskularizacije (slika 2). U poređenju sa NCKD, CKD4–5 (AOR 1,55, 95% CI 1,18–2.03) i ESRD (AOR 1,64, 95% CI 1,35–2.00) su povezani sa većim izgledima za MAE (slika 3). Progresivni stadijum CKD bio je povezan sa postepenim povećanjem LOS (Slika 4, A). Najveći porast LOS-a uočen je među pacijentima sa ESRD-om ({{30}}.6 dana, 95% CI 3,8–5,3, ref: NCKD). U odnosu na NCKD, CKD4–5 (+$7,900, 95% CI 3,200–12,600) i ESRD (+$18,100, 95% CI 14,700–21,500) bili su povezani sa značajno povećanim LOS na nivou pacijenta (slika 4, B). Štaviše, pacijenti sa CKD4–5 (AOR 1,47, 95% CI 1,08–2,01, ref: NCKD) i ESRD (AOR 2,17, 95% CI 1,73–2,72, ref: NCKD) imali su veće šanse za otpuštanje u ustanovu za njegu ili kod kuće zdravlje (tabela 4). Osim toga, u poređenju sa izbornim prijemom, neselektivni prijem je bio značajno povezan sa povećanim izgledima za smrtnost, amputaciju udova, MAE, indeksno korištenje bolničkih resursa i otpust van kuće (dodatna tabela 4). Endovaskularni pristup je rezultirao značajno nižim izgledima mortaliteta (AOR 0,28, 95% CI 0,14–0,57) i MAE (AOR 0,59, 95% CI 0,38–0,92) među pacijentima sa ESRD sa hirurškim pristupom kao referencom (dodatna tabela 7).
Tabela 3 Faktori povezani sa mortalitetom i amputacijom za pacijente koji su podvrgnuti revaskularizaciji zbog akutne ishemije udova donjih ekstremiteta
